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重大危险源安全评估备案材料模板

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**[单位全称]重大危险源安全评估备案材料**

重大危险源名称：[例如：XXX生产装置/XXX储罐区]

备案日期：[XXXX年XX月XX日]

**目录**

1.引言与备案申请表

1.1备案申请说明

1.2重大危险源安全评估备案申请表

2.重大危险源基本情况

2.1单位概况

2.2重大危险源辨识与分级信息

2.3重大危险源周边环境及影响范围说明

3.重大危险源安全评估报告（摘要/主要内容）

3.1评估目的、依据与范围

3.2评估方法简述

3.3重大危险源辨识与分级结果复核

3.4风险评估结果与主要隐患分析

3.4.1固有危险性分析

3.4.2现有安全控制措施评估

3.4.3潜在事故后果预测与分析

3.4.4主要安全隐患辨识与分析

3.5安全对策措施与建议

3.5.1针对现有隐患的整改措施

3.5.2提升本质安全水平的建议

3.5.3应急预案完善建议

3.6评估结论

4.附件清单

4.1单位营业执照复印件

4.2危险化学品安全生产许可证/经营许可证复印件（如适用）

4.3重大危险源安全评估报告（完整版本，如备案机关要求）

4.4评估机构资质证明复印件及评估人员资质证明复印件

4.5其他需要提交的证明材料

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**1.引言与备案申请表**

**1.1备案申请说明**

为规范本单位重大危险源的安全管理，确保安全生产，根据《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》以及《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》等相关法律法规要求，本单位已委托具有相应资质的安全评估机构对[重大危险源名称]进行了安全评估，并依据评估结果完成了整改。现将相关材料整理上报，申请备案。本单位承诺，所提供的备案材料内容真实、准确、完整，并对其承担相应法律责任。

**1.2重大危险源安全评估备案申请表**

项目名称

内容

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**申请单位基本信息**

单位名称

[例如：XXX有限公司]

单位地址

[详细注册地址及实际经营地址]

法定代表人

[姓名]

安全负责人

[姓名]联系电话：[座机及手机]

联系人及电话

[姓名]联系电话：[座机及手机]

单位性质

[例如：国有企业/民营企业/中外合资等]

所属行业

[例如：化学原料和化学制品制造业]

统一社会信用代码

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

**重大危险源信息**

重大危险源名称/编号

[例如：苯乙烯储罐区/WD-001]

所在具体位置

[单位内部详细位置描述，如XX厂区XX车间XX区域]

主要危险物质

[列出主要危险化学品名称，如：汽油、液氨、氯乙烯等]

涉及危险物质数量

[分别列出每种危险物质的最大存在量及单位]

重大危险源级别

[根据GB____辨识分级结果填写，如：一级/二级/三级/四级]

上次备案日期（如有）

[XXXX年XX月XX日]

**评估机构信息**

评估机构名称

[具有相应资质的评估机构全称]

评估机构资质证书编号

[评估机构安全评价资质证书编号]

评估报告编号

[评估机构出具的报告编号]

评估完成日期

[XXXX年XX月XX日]

**申请单位声明**

本单位承诺所提交的重大危险源安全评估备案材料内容真实、准确、完整，并对其负责。如有不实，愿承担相应法律责任。

法定代表人（签字）：______________（单位公章）

日期：______年____月____日

**备案机关意见**

（此栏由备案机关填写）

□材料齐全，予以备案。备案编号：[]

□材料不齐，需补充：[]

□不予备案，原因：[]

经办人：____________负责人：____________（备案机关盖章）

日期：______年____月____日

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**2.重大危险源基本情况**

**2.1单位概况**

简要介绍本单位的主营业务、生产规模、主要工艺流程、厂区布局特点等。重点说明与重大危险源相关的生产、储存、使用环节。例如：[本单位主要从事XXX产品的生产，年产能XXX。涉及重大危险源的为XX车间的XX反应装置，主要原料为XX，产品为XX，其储存于厂区西北角的XX储罐区...]

**2.2重大危险源辨识与分级信息**

详细列出构成重大危险源的具体设备设施、装置或场所名称。依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB____）标准，说明辨识过程、涉及的每种危险化学品的名称、临界量、实际存在量、是否构成重大危险源的判定过程以及最终的分级结果和依据。可附表格说明：

序号

危险化学品名称