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*局限性沙门菌感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，汉族，已婚，农民，因“发热伴腹痛、腹泻3天”于2025年8月10日10:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。否认疫区旅居史，近期无外出旅游史，无家禽、家畜密切接触史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、无寒战，同时出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，程度中等，可忍受，无放射痛。随后出现腹泻，初为黄色稀便，后转为黏液脓血便，每日排便次数约8-10次，每次量约50-100ml，伴里急后重感。自行口服“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）2次后，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收入消化内科。

入院时患者精神状态稍差，乏力明显，食欲减退，进食少量流质饮食后即感腹胀不适，睡眠质量差，因频繁腹泻影响休息。小便量较前减少，约500ml/24h，颜色深黄。体重较入院前下降约2kg。

（三）体格检查

T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。

肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-08-10门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

2.粪便常规（2025-08-10门诊）：外观黏液脓血便，白细胞++++/HP，红细胞++/HP，脓细胞+/HP，巨噬细胞0-1/HP，潜血试验阳性。

3.粪便培养+药敏试验（2025-08-10入院后）：3天后回报结果显示检出*局限性沙门菌，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对诺氟沙星耐药。

4.血生化检查（2025-08-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

5.尿常规（2025-08-10入院后）：尿色深黄，透明度浑浊，尿比重1.030，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿胆红素阴性，尿胆原阳性，白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP。

6.腹部B超（2025-08-10入院后）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，腹腔内未见积液。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：*局限性沙门菌感染（急性胃肠炎型），轻度脱水，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.鉴别诊断：

（1）细菌性痢疾：患者虽有发热、腹痛、黏液脓血便及里急后重感，但粪便培养检出*局限性沙门菌，而非痢疾杆菌，可资鉴别。

（2）阿米巴痢疾：多为果酱样便，粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊，该患者粪便常规未发现相关病原体，故可排除。

（3）病毒性肠炎：多发生于婴幼儿，成人少见，粪便多为水样便，白细胞计数正常或轻度升高，该患者症状及检查结果不符，可排除。

（4）溃疡性结肠炎：多为慢性病程，反复发作，粪便中可有黏液脓血，肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡，该患者为急性起病，暂不考虑，必要时可行肠镜检查进一步鉴别。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与*