局灶性口腔粘蛋白沉积症的护理个案.docxVIP

*局灶性口腔粘蛋白沉积症的护理个案

*局灶性口腔粘蛋白沉积症是一种较为罕见的口腔黏膜良性病变，其发病机制尚未完全明确，临床主要表现为口腔黏膜*局部出现无痛性肿胀或结节，质地柔软，边界清晰，通常无明显自觉症状，多因患者偶然发现或常规口腔检查时被检出。由于该病发病率较低，临床护理经验相对有限，为进一步规范该病的护理流程，提高护理质量，现将我科收治的1例*局灶性口腔粘蛋白沉积症患者的护理过程进行详细总结，形成以下护理个案。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，汉族，已婚，职业为教师。因“发现右侧颊黏膜无痛性肿物1个月”于2025年3月10日入院。患者1个月前偶然发现右侧颊黏膜处有一黄豆大小肿物，无疼痛、瘙痒，无吞咽困难、言语不清，无发热、乏力等不适症状。肿物大小无明显变化，未自行用药治疗。为求进一步诊治，遂来我院口腔科就诊，门诊以“右侧颊黏膜肿物性质待查”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，口腔卫生习惯良好，每日早晚刷牙，饭后漱口。家族史：否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。

（二）入院病情评估

1.一般情况评估：患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体型匀称，步入病房，自主体位，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.口腔专科评估：口腔卫生状况良好，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、残冠。右侧颊黏膜距口角约2-处可见一约0.8-×1.0-大小肿物，呈淡蓝色半透明状，质地柔软，边界清晰，表面光滑，无破溃、出血，触之无压痛，活动度可，与周围组织无粘连。舌体运动自如，舌质淡红，苔薄白，味觉正常。双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮唾液溢出。口腔黏膜其他部位未见异常。

3.辅助检查评估：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标均正常。血糖：空腹血糖5.2mmol/L，正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（2）影像学检查：口腔颌面部超声检查示：右侧颊黏膜下可见一大小约0.9-×1.1-的低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，后方回声无增强或衰减，CDFI示结节内部及周边未见明显血流信号。提示右侧颊黏膜下囊性结节，性质待查。口腔CT检查示：右侧颊黏膜增厚，*局部可见一软组织密度影，边界清，CT值约20Hu，邻近骨质未见明显破坏，余口腔颌面部结构未见异常。

（3）病理检查：于门诊行右侧颊黏膜肿物穿刺活检，病理报告示：镜下见黏膜下结缔组织内大量黏多糖积聚，成纤维细胞散在分布，未见异型细胞。结合临床及病理特征，诊断为*局灶性口腔粘蛋白沉积症。

（三）心理社会评估

患者为教师，平时工作压力中等，对自身健康较为关注。因肿物位于口腔内，且对疾病性质不了解，入院前存在一定的焦虑情绪，担心肿物为恶性病变，影响日后工作和生活。入院后，通过与医护人员的沟通，对疾病有了初步认识，但仍担心手术效果及术后恢复情况。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，能给予充分的情感支持和经济支持。患者社交范围较广，朋友较多，住院期间常有朋友前来探望，使其感受到社会支持。

（四）营养状况评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估：患者饮食规律，每日三餐正常，食欲良好，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。近1个月体重无明显变化，体重x（BMI）为22.5kg/m2，属于正常范围。皮肤弹性良好，毛发有光泽，指甲无反甲、匙状甲。综合评估患者营养状况良好，无营养不良。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质