第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（-模板）.docxVIP

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第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（模板）

申请日期：______年____月____日

备案凭证编号：______（填写原第二类医疗器械经营备案凭证上的编号）

申请状态：□首次申请□补充材料后申请□撤回后重新申请

一、申请单位基本信息

项目名称

具体内容

单位名称

________________________（与营业执照、备案凭证一致）

统一社会信用代码

________________________（填写营业执照对应代码）

法定代表人

________联系电话：________________身份证号：________________

企业负责人

________联系电话：________________身份证号：________________

经营地址

____省____市____区____街道____路____号____室（精确到门牌号，与备案凭证一致）

库房地址（如有）

____省____市____区____街道____路____号____室（无库房则填“无”）

邮政编码

________________

联系部门

________________联系人：________联系电话：________________

电子邮箱

________________________（用于接收审批反馈）

二、注销原因及相关说明

项目名称

具体内容

注销原因（可多选）

□企业主动终止经营活动□企业合并、分立□企业营业执照被吊销/注销□经营地址变更且不再符合备案要求

□库房地址变更且不再符合备案要求□其他原因：________________________

详细说明

（请详细描述注销原因、相关背景及具体情况，如为合并分立需说明后续安排，如为地址变更需说明变更情况等）

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

备案凭证持有情况

□原件已收回□原件遗失（需附遗失声明）□其他：________________

三、医疗器械经营相关情况说明

项目名称

具体内容

当前经营产品情况

□已无库存医疗器械□尚有库存（附库存清单，清单需注明产品名称、注册证号、规格型号、数量、处理方式等）

库存处理情况说明：________________________________________________________

正在履行的销售合同

□无正在履行的销售合同□有正在履行的销售合同（附合同清单及处理方案）

合同处理情况说明：________________________________________________________

售后服务保障安排

（说明已销售产品的售后服务责任承接情况，如委托其他企业承接需注明委托单位及联系方式）

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

经营质量管理文件处置

□已按规定归档保存□已委托相关单位保管（注明委托单位）□其他处置方式：________________

四、申请单位承诺

本单位郑重承诺：

本次提交的注销申请材料及相关信息均真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实的情况。

已依法妥善处理所有库存医疗器械及正在履行的销售合同，确保不侵犯消费者合法权益。

已对已销售医疗器械的售后服务做出明确安排，承担相应的质量责任。

如违反上述承