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患者知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

____________性别：□男□女年龄：______岁

住院/门诊号

____________联系方式：____________

诊疗项目

□检查项目：□治疗项目：□手术操作：□其他：

开具科室

____________医师姓名：____________

知情同意日期

______年______月______日

二、诊疗项目说明

目的与必要性：

本次[检查/治疗/手术]旨在[明确诊断/控制病情/缓解症状/预防并发症]，是针对患者[具体疾病/症状]的[首选/备选]方案。若不进行该项目，可能导致[病情延误/症状加重/并发症风险升高]等后果。

操作流程概要：

术前/操作前准备：[如禁食禁水时间、皮肤准备、停用药物等]；

操作过程：[简要描述步骤，如“穿刺部位消毒→局部麻醉→仪器操作→标本采集/药物注射”]，预计时长______分钟；

术后/操作后注意事项：[如休息要求、饮食禁忌、伤口护理、观察指标（如出血、疼痛）等]。

三、风险告知（含常见与罕见风险）

常见风险（发生率＞1%）：

局部反应：[如疼痛、红肿、出血、淤青、感染]；

全身反应：[如头晕、乏力、恶心、低热]；

操作相关：[如穿刺失败需二次操作、仪器刺激引发不适]。

罕见但严重风险（发生率＜1%）：

过敏反应：[如皮疹、喉头水肿、过敏性休克，需紧急抢救]；

器官损伤：[如血管破裂、神经损伤、内脏穿孔（限侵入性操作）]；

其他：[如血栓形成、麻醉意外、病情突发变化等]。

替代方案说明：

针对本次诊疗需求，可选择的替代方案包括[如“保守药物治疗（风险：，效果：）”“其他操作（如______，风险：，费用：）”]。医师已向患者说明各方案的优劣，患者自愿选择本次方案。

四、患者权利与义务

（一）患者权利

有权要求医师详细解释诊疗项目的细节、风险及替代方案，直至理解；

有权知晓操作医师的资质（如执业范围、职称）及操作环境的安全保障措施；

在操作开始前，有权无条件撤回同意（需书面确认，撤回后医师将重新评估诊疗方案）；

操作后若出现异常情况（如持续疼痛、大量出血），有权获得及时的医疗处理。

（二）患者义务

如实告知医师既往病史（如过敏史、慢性病、手术史）、当前用药情况及身体特殊状况（如妊娠、肝肾功能异常）；

严格遵守术前/术后医嘱（如禁食禁水、按时服药、避免剧烈活动），因患者未遵医嘱导致的不良后果，需自行承担责任；

配合医师完成操作过程中的指令（如保持体位、避免随意移动）；

及时反馈操作后的不适症状，不得隐瞒或延误告知。

五、知情确认与签字

医师已向我（及家属/监护人，若有）详细解释上述诊疗项目的目的、流程、风险及替代方案，我已完全理解所有内容，无疑问；

我自愿选择接受本次[检查/治疗/手术]，同意医师在操作过程中根据实际情况调整方案（如遇突发状况采取紧急处理措施）；

我知晓医疗操作存在不可完全预知的风险，承诺不因合理的医疗风险（如上述已告知的常见反应）追究医疗机构及医师的责任；

若患者为未成年人（＜18岁）/无民事行为能力人/限制民事行为能力人，由家属/监护人代为行使知情同意权，承担相应责任。

签字栏

姓名

与患者关系

签字日期

患者本人

____________

本人

______年______月______日

家属/监护人（若有）

____________

____________

______年______月______日

医师确认

____________

执业医师

______年______月______日

见证人（若有，如护士）

____________

医护人员

______年______月______日

六、备注

本同意书一式两份，患者（家属）留存一份，医疗机构（科室）存档一份，具有同等法律效力；

若对本次诊疗有任何疑问，可联系科室电话：____________或医务处电话：____________；

本同意书自签字之日起生效，有效期至本次诊疗项目完成且术后观察期结束。