静脉血栓栓塞症的护理个案.docxVIP

静脉血栓栓塞症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重伴胸闷1天”于2025年9月10日收入我院血管外科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg；5年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略有加重，休息后无明显缓解，未予重视。1天前上述症状加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，同时出现胸闷、气短，活动后明显，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊行下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）”，胸部CTA检查提示“双侧肺动脉多发栓塞（段及亚段级）”，急诊以“静脉血栓栓塞症”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO94%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸略促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢明显肿胀，自膝关节以下至足部肿胀显著，皮肤张力增高，皮温较右侧略高，左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右侧为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右侧为32-。左下肢浅静脉无曲张，Homans征阳性（被动背屈踝关节时左小腿肌肉疼痛加剧），Neuhof征阳性（压迫小腿肌肉群时出现疼痛），双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.2×10/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体6.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO82mmHg，PaCO38mmHg，HCO24mmol/L，BE-0.5mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年9月10日，急诊）：左gu静脉、腘静脉管腔内探及低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色多普勒血流显像示上述血管内血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全闭塞型）。胸部CTA（2025年9月10日，急诊）：双侧肺动脉段及亚段分支内可见多发充盈缺损影，以右侧下叶肺动脉及左侧上叶肺动脉明显，提示双侧肺动脉多发栓塞。心电图：窦性心律，心率92次/分，未见ST-T段异常改变。心脏彩超：各心腔大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%，未见明显肺动脉高压征象。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合既往病史，目前诊断为：1.静脉血栓栓塞症（VTE）：（1）左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉，急性期）；（2）双侧肺动脉栓塞（段及亚段级，中低危）。2.2型糖尿病。3.高血压病2级（很高危组）。

（六）风险评估

1.VTE复发风险评估：采用Padua评分模型，患者年龄＞60岁（2分），有手术史（5年前子宫切除术，1分），存在2型糖尿病（1分），左下肢深静脉血栓形成（2分），总分为6分，属于VTE高危复发人群。

2.出血风险评估：采用HAS-BLED评