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*局限性脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“发热伴头痛、右侧肢体无力3天，意识模糊1天”于2025年5月10日由急诊平车推入神经内科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但头痛症状缓解不明显。2天前患者出现右侧肢体无力，表现为右手持物不稳，行走时右侧下肢拖拽，无肢体麻木、抽搐。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例11.5%；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml。头颅CT示：左侧额叶脑实质密度稍减低，脑沟、脑回显示欠清。急诊以“脑炎？”收入院。入院时患者呈嗜睡状态，T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（自然空气下）。

（三）身体评估

1.一般情况：嗜睡状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统评估：意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颅神经：嗅觉、视觉粗测正常；眼球运动正常，无复视；面部感觉对称，右侧鼻唇沟稍变浅，示齿时口角向左歪斜；听力粗测正常；吞咽反射存在，饮水无呛咳；伸舌居中。运动系统：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级；肌张力双侧对称，无增高或减低；右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统：深浅感觉粗测对称存在。脑膜刺激征：颈抵抗可疑阳性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

3.其他系统评估：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼脸无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中。颈软，无抵抗（可疑阳性），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动受限，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例80.1%，淋巴细胞比例12.8%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）35mm/h；CRP72mg/L；PCT0.9ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；凝血功能正常；病毒全套（EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1/2型）：单纯疱疹病毒2型IgM阳性；脑脊液检查（入院第2天）：压力200mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数55×10?/L，单核细胞比例75%，多核细胞比例25%，蛋白质0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液单纯疱疹病毒2型DNA阳性。

2.影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：左侧额叶可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列弥散受限，增强扫描可见轻度环形强化；脑沟、脑回增宽，脑室系统无明显扩张。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影。

3.脑电图（入院第3天）：中度异常脑电图，可见左侧额叶导联弥漫性慢波活动，夹杂少量尖波发放。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：*局限性脑炎（单纯疱疹病毒2型感染，左侧额叶为主）。

2.诊断依据：①患者急性起病，表现为发热、头痛、右侧肢体无力及意识障碍；②神经系统查体示右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性；③脑脊液检查提示病毒性脑炎改变（白细胞轻度升高，单核细胞为主，蛋白质轻度升高，糖和氯化物正常），脑脊液单纯疱疹病毒2型DNA阳性；④头颅MRI示左侧额叶炎性病变；⑤脑电图示左侧额叶异常慢波活动；⑥单纯疱疹病毒2型IgM阳性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与病毒感染引起的中枢性发热及全身炎症反应有关。

2.急性意识障碍与病毒侵犯脑实质导致脑组织炎症、水肿有关。

3.躯体活动障碍与脑实质损伤导致右侧肢体肌力下降有关。

4.头痛与颅内炎症、脑水肿导致颅内压升高有关。

5.有受伤的风险与意识模糊、肢体无力导致跌倒或坠床有关。

6.营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致进食减少、发热消耗增加有关。

7.有皮肤