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*局灶性肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，18岁，学生，因“反复双下肢水肿3月余，加重伴尿中泡沫增多1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部明显，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿逐渐蔓延至小腿，同时发现尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，持续不消散，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、咳嗽、胸闷气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞15-20/HPF，尿白细胞2-3/HPF；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g；血生化：白蛋白22g/L，总蛋白45g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，总胆固醇8.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；肾功能估算肾小球滤过率（eGFR）105ml/min·1.73㎡。门诊以“肾病综合征？”收入肾内科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。家族中无肾脏疾病史。

（二）入院护理评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高175-，体重x（BMI）21.2kg/㎡。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢膝关节以下可见凹陷性水肿，按压3秒后恢复，皮温正常，无破损。浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科情况：眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛。

4.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。免疫学检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.9g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。泌尿系超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×48mm，皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。

5.心理社会评估：患者为高三学生，因疾病影响学习进度，担心预后及高考，情绪焦虑，入睡困难。家属对疾病认知不足，表现为紧张、担忧，积极配合治疗护理。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

（三）诊断与病情分析

入院后经肾穿刺活检术明确诊断：*局灶节段性肾小球硬化（FSGS）（非特殊型），肾小球系膜细胞轻度增生，伴少量单核细胞浸润，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质轻度水肿。结合患者临床表现及检查结果，目前病情特点为：①大量蛋白尿（尿蛋白+++，ACR850mg/g）；②低蛋白血症（白蛋白22g/L）；③高脂血症（总胆固醇8.2mmol/L）；④水肿（双下肢凹陷性水肿），符合肾病综合征诊断标准，病理类型为*局灶节段性肾小球硬化。患者目前肾功能尚正常（血肌酐88μmol/L，eGFR105ml/min·1.73㎡），但存在高凝风险（纤维蛋白原4.5g/L），需警惕血栓形成并发症。同时，低蛋白血症易导致感染风险增加，需加强感染预防。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起胶体渗透压降低有关。

2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。

3.有感染的危险与低蛋白血症、机体免疫力下降、激素及免疫抑制剂使用有关。

4.有血栓形成的危险与血液浓缩、高脂血症、血小板功能异常导致血液高凝状态有关。

5.焦虑与疾病认知不足、担心预后及学习受影响有关。

6.知识缺乏与对疾病病因、治疗方案、自我护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者水肿程度减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降0.5-1kg，血压控制在130/80mmHg以下。

2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上，体重维持在理想范围，食欲恢复正常。

3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围。

4.患者住院期间无血栓形成相关症状（如下肢肿胀疼痛加重、胸痛、咯血等），凝血功能指标趋于正常。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动表达感受，睡眠质量改善，入睡时间缩短