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二级医院评审标准病案管理

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CATALOGUE

02

质量控制标准

03

信息安全规范

04

人员培训要求

05

评审对接流程

06

持续改进机制

01

管理制度建设

01

管理制度建设

PART

病案管理组织架构

由院长或分管副院长担任主任委员，各相关科室负责人作为成员，定期召开会议，讨论病案管理的重大问题。

病案管理委员会

病案科/病案室

科室病案管理小组

负责病案的日常管理、归档、借阅、复印等工作，设有专职病案管理员。

由各科室负责人及骨干医护人员组成，负责本科室病案管理的具体实施和监督。

病案管理制度文件

病案管理规定

病案借阅制度

病案归档制度

病案复印制度

明确病案管理的基本原则、要求、职责及奖惩措施等，是病案管理的核心文件。

规定病案归档的流程、要求、时限等，确保病案归档的及时性、完整性和准确性。

规定病案借阅的程序、审批、登记、归还等，保护患者隐私和病案安全。

明确病案复印的申请、审批、执行等流程，为患者提供便捷的复印服务。

从患者入院到出院，包括病案的建立、书写、审核、归档等各个环节，确保病案流转的规范性和完整性。

包括挂号、就诊、检查、治疗、取药等各个环节，确保门诊病案的及时归档和有效利用。

在信息化条件下，通过电子系统实现病案的录入、存储、传输、查询等功能，提高病案管理效率和质量。

建立病案质控体系，对病案质量进行定期检查、评估和反馈，确保病案书写的规范性和科学性。

病案流转流程规范

住院病案流转

门诊病案流转

电子病案流转

病案质控流程

02

质量控制标准

PART

病案归档完整性要求

病历记录完整性

病案必须包含患者的病历记录，包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、出院小结等，确保患者诊疗过程的全面记录。

医学影像资料归档

病理资料归档

患者的医学影像资料，如X光片、CT、MRI等，应按照医院规定的期限和要求进行归档，确保随时可调阅。

病理切片、蜡块和诊断报告等病理资料，应按照规定的流程进行归档，以备后续查阅和复核。

1

2

3

病案编码准确性核查

主要诊断编码准确性

病案的主要诊断应与患者的实际病情相符，编码应准确无误，反映患者的主要健康问题。

01

并发症和合并症编码

对于患者存在的并发症和合并症，应进行准确的编码，以体现患者疾病的复杂性和严重程度。

02

手术及操作编码

手术及操作的编码应准确反映患者的实际手术情况和治疗过程，确保病案数据的准确性和可比性。

03

病案保存时限规定

特殊病案保存

对于有特殊意义的病案，如罕见病例、教学病例等，应永久保存，以供教学和科研使用。

03

门诊病案应至少保存15年，以满足患者的后续诊疗和健康管理需求。

02

门诊病案保存期限

住院病案保存期限

住院病案应至少保存30年，以确保患者在需要时能够查阅到自己的完整病案信息。

01

03

信息安全规范

PART

电子病案权限管理

根据医疗、教学、科研和管理等不同需求，设置病案访问权限，确保信息的安全性和隐私性。

权限分配

权限审核

权限使用记录

定期对病案访问权限进行审核，及时回收不必要的权限，防止信息泄露。

记录权限使用情况，包括使用时间、使用人员、操作内容等，以便追溯和追责。

数据备份与恢复机制

制定合理的数据备份策略，包括定期备份、异地备份等，确保数据的安全性和可用性。

数据备份策略

建立数据恢复流程，当数据出现丢失或损坏时，能够及时恢复，保证医疗工作的正常进行。

数据恢复流程

定期对备份数据进行测试，确保备份数据的可用性和完整性。

备份数据测试

隐私保护制度

建立完善的患者隐私保护制度，明确患者隐私保护的责任和措施。

隐私保护培训

对医护人员进行患者隐私保护培训，提高员工的隐私保护意识和技能。

隐私保护技术

采用加密、去标识化等技术手段，保护患者隐私不被泄露和滥用。

隐私泄露应急处理

制定隐私泄露应急预案，当发生隐私泄露事件时，能够及时采取措施，减少损失。

患者隐私保护措施

04

人员培训要求

PART

岗位职责与技能培训

病案管理专业知识

信息安全培训

医疗记录技能要求

沟通协调能力

包括病案的定义、分类、管理流程、存储要求等，确保工作人员对病案管理有全面的了解。

熟练掌握各种医疗记录的书写、整理、归档等技能，确保医疗记录的完整性和准确性。

学习病案信息保密、数据备份、防病毒等知识，保障病案信息的安全。

培养与医生、护士、患者等各方有效沟通的能力，确保病案管理的顺利进行。

定期业务能力考核

理论知识考核

通过试卷测试、在线测试等方式，评估工作人员对病案管理知识的掌握程度。

实践能力考核

通过模拟病案管理场景，检验工作人员在实际操作中的技能和经验。

考核结果与奖惩挂钩

根据考核成绩进行奖惩，激励工作人员不断提升病案管理水平。

持续改进与反馈

根据考核结果，及