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痉挛性瘫痪[中枢性瘫痪]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、房颤等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，配偶及子女健康，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法自主抬起，伴言语不清，说话含糊费力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体抽搐及意识障碍。家属急送至当地医院，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑出血”，出血量约15ml，给予脱水、降颅压、控制血压血糖等对症治疗后，为求进一步康复护理转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧肢体活动受限，言语欠清，进食偶有呛咳，二便正常。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位（需家属协助），查体合作。

2.神经系统检查：

-意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

-颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。双侧听力正常，咽反射存在，饮水偶有呛咳。

-运动系统：右侧肢体肌力5级，肌张力正常；左侧上肢肌力1级（仅可见肌肉轻微收缩，无关节活动），左侧下肢肌力2级（肢体可在床面水平移动，但不能抵抗自身重力抬离床面）。左侧肢体肌张力增高，呈痉挛状态，Ashworth分级：左上肢3级（肌张力明显增高，被动活动困难），左下肢2级（肌张力轻度增高，被动活动时在关节活动范围后50%出现阻力）。左侧腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）亢进，右侧腱反射正常。左侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，右侧病理征未引出。

-感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉、温度觉较右侧减退，位置觉、振动觉正常。

-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差无法完成，右侧正常。

3.其他系统检查：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，四肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

-生化检查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，肝功能正常。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：

-头颅CT（2025年3月7日，外院）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，边界清，大小约3.0-×2.5-×2.0-，出血量约15ml，周围脑组织可见低密度水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。

-头颅MRI（2025年3月10日，我院）：右侧基底节区脑出血，血肿信号均匀，T1WI高信号，T2WI低信号，周围水肿带明显，脑沟、脑回清晰，未见明显脑梗死灶。

-胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：

-吞咽功能评估：洼田饮水试验3级（患者能一次咽下30ml水，但有呛咳）。

-语言功能评估：波士顿诊断性失语症检查提示运动性失语（患者能理解他人语言，但表达困难，说话费力，语量少，发音不清）。

-日常生活活动能力（ADL）评估：Barthelx评分20分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣0分，控制大便10分，控制小便5分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分），属于极重度功能障