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臼齿后区继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“右侧臼齿后区疼痛伴溃疡6个月，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有“右侧下颌牙龈鳞状细胞癌”病史，2023年10月行“右侧下颌牙龈癌扩大切除术+颈淋巴结清扫术”，术后病理提示：右侧下颌牙龈高分化鳞状细胞癌，侵犯至黏膜下层，切缘阴性，颈淋巴结无转移（0/12）。术后未行放化疗，定期随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现右侧臼齿后区轻微疼痛，呈间歇性钝痛，伴*局部黏膜溃疡，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。近1个月来，疼痛逐渐加重，转为持续性锐痛，影响进食及睡眠，溃疡面积较前扩大，伴右侧面部肿胀、张口困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧臼齿后区溃疡性质待查（继发恶性肿瘤可能）”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1个月下降约5kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。右侧面部稍肿胀，皮温正常，无皮肤破溃。张口度约2.0-，右侧臼齿后区可见一3.0-×2.5-大小溃疡，边缘不规则，质地较硬，触痛明显，表面覆黄白色分泌物，基底浸润感，右侧咽侧壁稍充血肿胀。双侧颈部未触及肿大淋巴结。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.2μmol/L，GLU5.3mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，CA19-98.5U/mL，SCC3.5ng/mL（参考值0-1.5ng/mL）。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：右侧臼齿后区软组织增厚，可见不规则软组织肿块影，大小约3.2-×2.8-×2.5-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近下颌骨骨质可见轻度破坏，右侧翼内肌、咬肌稍受侵犯，右侧颈部未见明确肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：于右侧臼齿后区溃疡边缘取组织3块行病理检查，结果回报：（右侧臼齿后区）高分化鳞状细胞癌，结合病史及形态，考虑为右侧下颌牙龈癌术后继发。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EGFR（+）。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，疼痛主要位于右侧臼齿后区，呈持续性锐痛，进食、说话时疼痛加重，夜间疼痛影响睡眠。

2.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近1个月体重下降5kg，食欲减退，进食量较平时减少约1/3，SGA评分为B级（中度营养不良风险）。

3.心理社会评估：患者得知病情为恶性肿瘤复发后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心。家属虽给予支持，但也存在一定的担忧情绪。

4.功能评估：患者张口度约2.0-，存在张口困难，影响进食及口腔清洁；因疼痛及面部肿胀，日常生活活动能力轻度受限。

5.口腔评估：口腔卫生状况较差，右侧臼齿后区有溃疡及分泌物，口腔黏膜干燥，pH值约6.0。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与臼齿后区恶性肿瘤侵犯周围组织及神经有关。

2.营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、肿瘤消耗增加有关。

3.焦虑：与疾病复发、担心治疗效果及预后有关。

4.有感染的危险：与口腔黏膜溃疡、机体抵抗力下降有关。

5.口腔黏膜受损：与肿瘤侵犯、张口困难致口腔清洁不到位有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗方案、护理措施及康复知识不了解有关。

7.生活自理能力下降：与疼痛、张口困难有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，SGA评分提升至A级。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者口腔感染得到预防，口腔黏膜溃疡逐渐愈合，无发热等感染征象。

5.患者口腔卫生状况改善，口腔黏膜保持湿润，pH值维持在6.5-7.5。

6.患者及家属掌握疾病治疗方案、护理措施及康复知识。