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*局部制剂中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“全身皮肤红斑、瘙痒伴头晕、恶心2小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往有“湿疹”病史5年，长期自行购买外用药物涂抹，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦。

（二）主诉与现病史

患者2小时前因湿疹复发，自行将家中剩余的“复方醋酸地塞米松乳膏”与“水杨酸软膏”混合后大面积涂抹于躯干、四肢皮肤（约占体表面积60%），涂抹后约30分钟出现全身皮肤瘙痒加剧，随后出现弥漫性红斑，伴有头晕、视物模糊、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、气促、呼吸困难，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即陪同至我院急诊，急诊以“*局部制剂中毒？药物过敏？”收入我科。

（三）体格检查

T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，躯干、四肢可见弥漫性淡红色斑丘疹，压之褪色，部分皮肤可见抓痕，无渗液、水疱及破溃。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，嗜酸性粒细胞百分比3.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.动脉血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L。

5.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，各导联ST-T段无明显异常。

6.皮肤过敏原检测：暂未进行（患者病情不稳定，待病情平稳后完善）。

（五）病情评估与诊断

根据患者有大面积涂抹复方醋酸地塞米松乳膏与水杨酸软膏的病史，结合出现的全身皮肤红斑、瘙痒、头晕、恶心等症状，以及血常规提示白细胞及中性粒细胞升高（考虑炎症反应），血生化肝酶轻度升高（不排除药物对肝脏的轻微损害），排除其他全身性疾病后，初步诊断为：1.*局部制剂中毒（复方醋酸地塞米松乳膏、水杨酸软膏混合外用所致）；2.湿疹。

病情评估：患者目前神志清楚，但精神萎靡，存在皮肤黏膜损害及轻微的全身症状，生命体征基本稳定，但心率偏快，需警惕病情x，如出现严重过敏反应、肝肾功能进一步损害、电解质紊乱等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与*局部制剂刺激及过敏反应导致皮肤红斑、瘙痒有关。

2.舒适受损：与皮肤瘙痒、头晕、恶心有关。

3.有体液不足的风险：与可能出现的呕吐、出汗增多有关。

4.有感染的风险：与皮肤抓痕、机体抵抗力下降有关。

5.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关。

6.知识缺乏：与缺乏*局部制剂正确使用知识有关。

（二）护理目标

1.患者皮肤红斑、瘙痒症状在48-72小时内明显缓解，皮肤完整性逐渐恢复，无新的皮肤损伤出现。

2.患者头晕、恶心症状在24小时内减轻，舒适度提高，能够安静休息。

3.患者住院期间保持体液平衡，生命体征稳定，无脱水征象（如尿量正常、皮肤弹性良好）。

4.患者住院期间无皮肤感染发生（如皮肤红肿、渗液、体温正常）。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握*局部制剂正确使用方法及中毒预防知识。

（三）护理重点

1.立即清除皮肤残留药物，减少药物继续吸收。

2.密切观察病情变化，监测生命体征、意识状态、皮肤情况及实验室指标，及时发现并发症。

3.遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。