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*局灶性大脑挫裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年6月12日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，否认药物及食物过敏史。入院时家属代诉：患者于当日12:00骑电动车与小型轿车相撞，头部着地，当即出现意识昏迷，呼之不应，无恶心呕吐、四肢抽搐及大小便失禁。路人拨打120后送至我院急诊，急诊行头颅CT检查示“右侧额颞叶*局灶性脑挫裂伤，脑内小血肿形成（约5ml），蛛网膜下腔少量出血，脑肿胀”，急诊予“甘露醇125ml快速静滴”降颅压后，以“*局灶性大脑挫裂伤”收入神经外科病房。

（二）入院时评估

1.意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估，患者睁眼反应1分（无睁眼），语言反应1分（无语言），运动反应3分（肢体对疼痛刺激有逃避动作），GCS评分为5分，处于中度昏迷状态。

2.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/95mmHg。呼吸平稳，节律规则，无呼吸困难及发绀。

3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。头皮未见明显裂伤，右侧额颞部可触及约4-×5-头皮血肿，触痛明显。

4.其他身体状况：全身皮肤黏膜完整，无明显外伤痕迹。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

5.辅助检查：急诊头颅CT（2025年6月12日13:30）：右侧额颞叶可见斑片状高密度影，边界欠清，周围脑组织可见低密度水肿带，脑沟、脑回模糊，右侧侧脑室轻度受压，中线结构居中，脑内小血肿形成（约5ml），蛛网膜下腔可见少量条索状高密度影。血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（三）病情动态评估

入院后第1天（6月13日）：患者意识状态无明显改善，GCS评分仍为5分。体温升至38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压148/90mmHg。双侧瞳孔直径3mm，对光反射较前稍灵敏。复查头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤灶较前无明显扩大，脑内血肿量无增加，脑水肿较前略有加重。血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%。遵医嘱予物理降温（冰袋冷敷前额）、加强抗感染治疗。

入院后第3天（6月15日）：患者意识逐渐转清，呼之能睁眼，可发出简单单音节声音，GCS评分提升至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。复查头颅CT示脑水肿较前减轻，脑内血肿稳定。

入院后第7天（6月19日）：患者意识清楚，可进行简单交流，回答问题基本准确，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分）。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双侧肢体肌力均恢复至4级，肌张力正常。头皮血肿较前明显缩小，触痛减轻。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与右侧额颞叶*局灶性脑挫裂伤、脑内血肿及脑水肿导致脑组织受压有关。

2.体温过高：与脑损伤后中枢性发热及应激反应有关。

3.有受伤的风险：与患者意识障碍、肢体肌力下降有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、活动受限有关。

5.营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍不能进食、机体处于高代谢状态有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

7.有感染的风险：与脑损伤后机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置导尿管）有关。

8.焦虑：与患者及家属对病情预后不确定、担心治疗效果有关。

9.知识缺乏：与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高，至出院时GCS评分达到15分。

2.患者体温恢复至正常范围（36.0℃-37.2℃），发热症状得到有效控制。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外受伤事件发生。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常水平。

6.患者住院期间排便规律，无便秘发生。

7.患者住院期间无肺部感染、泌尿