处方审核中的药物相互作用问题.pptVIP

硫酸氢氯吡格雷片（波立维）说明书修改日期：2013年9月12日【注意事项】奥美拉唑80mg每日一次，与氯吡格雷同服或间隔12小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%（负荷剂量）和40%（维持剂量）。这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%（负荷剂量）和21%（维持剂量）。埃索美拉唑与氯吡格雷可能会产生类似的相互作用。不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。提示二者可以联合给药碳青霉烯类vs丙戊酸钠抗癫痫治疗失败禁忌机理：吸收、分布、代谢及排泄等多种途径，导致丙戊酸血药浓度降低美罗培南使丙戊酸钠血药浓度降幅最大（49%～95%），帕尼培南和厄他培南次之，亚胺培南降幅最小（29%～57%）碳青霉烯类vs丙戊酸钠相互作用的特点1.发生快，恢复慢。丙戊酸钠血药浓度大幅度降低一般发生在联合用药后的1~7天以内，停用碳青霉烯类后，恢复至治疗浓度范围则需要3天～2周。2.呈非剂量依赖性。增加丙戊酸钠剂量并不能同比例地升高丙戊酸钠的血药浓度，只能停用一种药物。碳青霉烯类抗生素说明书对合用丙戊酸钠的要求1.注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）[注意事项]和[药物相互作用]中指出：因为药物相互作用，丙戊酸浓度会低于治疗范围，因此癫痫发作的风险增加。增加丙戊酸或双丙戊酸钠的剂量并不足以克服该类相互作用。一般不推荐亚胺培南与丙戊酸/双丙戊酸钠同时给药。2.注射用比阿培南（天册）[禁忌]中指出：正在服用丙戊酸钠类药物的患者禁用。3.注射用美罗培南（美平）[禁忌]中指出：使用丙戊酸的病人禁用。处理措施1.停用碳青霉烯类药物，如无其他敏感抗生素选择，应密切监测丙戊酸钠血药浓度。2.换用其他抗癫痫药物。在碳青霉烯类无可替代的情况下，可考虑换用其他抗癫痫药物，如卡马西平、苯巴比妥等。与排泄有关的药物相互作用关注改变尿液pH值的药物碳酸氢钠：加速酸性药物的排泄（如阿司匹林）

减低氟喹诺酮类在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性增加锂剂肾排泄量，而使其血药浓度降低

改变肾小管分泌（关注P-糖蛋白抑制剂和诱导剂）克拉霉素抑制地高辛的肾小管分泌，减少了地高辛的肾排泄药效学相互作用关注相同药理作用的药物合用问题抗凝药与抗血小板药说明书出血风险增加，不提倡合用相关指南部分有适应征的患者可以合用不同种类非甾体抗炎药策略：核对诊断，评估风险与临床获益做好用药交代药效学相互作用关注不同复方制剂中的相同药物对乙酰氨基酚中国国家处方集退热日限量为2g骨性关节炎镇痛日限量为4gFDA每日最大限量4g对策核对说明书，关注最大限量做好用药交代(肝损害、不饮酒)药效学相互作用关注不同治疗目的相同不良反应的药物西咪替丁、氨基糖苷类、克林霉素神经肌肉阻断作用阿片类、苯二氮?类抑制呼吸中枢合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止药师在药物相互作用中的作用关注易发生药物相互作用的高风险药物关注高风险人群关注换药及停药时的药物相互作用及时进行治疗药物监测做好用药交代及患者用药教育药师在药物相互作用中的作用易发生药物相互作用的高风险药物治疗窗窄、CYP酶相关依据药品说明书具有法律效力禁用？慎用？相关指南及药物相互作用数据库ACCP指南华法林药物相互作用的严重程度分级药师在药物相互作用中的作用英国国家处方集（BritishNationalFormulary）美国DrugInteractionFactsMicromedexDrug-ReaxSystem药物相互作用的严重程度分级药物相互作用的信息证据分级药物相互作用高风险人群2015年10月，Beers标准修订版增加了药物相互作用所致的潜在药物不良反应风险Beers标准：美国老年医学会（AGS）发布，保障老年患者用药安全的有效工具之一，对医师及药师在选择药物方面具有重要指导意义药师在药物相互作用中的作用知晓相互作用的趋势，有目的地进行关注发现潜在的有临床意义的相互作用做好用药教育必要时处方干预从以下四各方面跟大家共同学习。在处方审核过程中，考虑到药物相互作用方面，哪些方面是我们重点关注的。然后，从药动学角度考虑，有哪些相互作用要考虑，从药效学方面，有哪些要考虑。最后，说一说，药师发现了药物相互作用问题，应如何采取