诊断报告书写格式和质量评价统一标准.docxVIP

承诺出汇报时间

1,X线平片汇报:急诊30分钟，一般2小时;胃肠等特殊造影:当日出片。

2,CT、MR汇报:急诊30分钟，一般二十四小时内(隔日早晨9点30分前)。

3、特殊病例在和患者及家眷沟通后于48小时内发出。

读片及汇报书写制度

(1)每次集体读片，由当班医师选出疑难病例和经典病例进行讨论和示教，方便集思广益，提升诊疗质量。

(2)读片应亲密结合病史、体格检验及其它必需检验资料进行充足

讨论，遇有疑难问题时，可协同超声和各相关科室会诊处理。

(3)诊疗汇报必需按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并

作出诊疗或提出参考意见。汇报医师应签全名，并由主治医师以上

人员（含主治医师）或科室主任、副主任负责审核签发。

(4)诊疗汇报发出:急诊检验于完成后半小时内出汇报(从检验结束

到汇报时间)，一般X线平片2小时内出汇报，CT,MR一般检验二十四小时内出汇报，CT、MR特殊病例及特殊检验48小时内出汇报。特殊情况须应向患者说明原因，或和临床相关医师联络。

(5)汇报修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留

有修改时间及内容。

读片及随访质量控制

1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见立即作出统计。

2、每个月立即登记病例随访结果，并对关键病例进行讨论，提升医师诊疗水平。

影像科诊疗汇报书写规范

影像诊疗汇报是一份关键临床档案资料，必需认真书写。一份

规范化诊疗汇报书要求文字简练，语句通顺，表示正确。内容包含

以下部分:

通常项目

1.病人姓名、性别、年纪;X线号、门诊号或住院号;申请科室、住院病

室和床位号;检验设备、检验方法、检验部位和位置;检验日期和汇报日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分:

1.应在全方面观察基础上，分清主次，按次序描述异常影像所见。阐

明有否临床所疑疾病表现或征象，如有则应对所出现病变部位、

形态和大小进行描述，描述应简练、形象、贴切，并对该疾病应该或

可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌毛刺征;骨、关节病

变死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。另外，还应对和

疾病定位和定性相关表现或征象说明“见到”或“未见”，如：肠梗阻有没有充气扩张肠管有没有液平，形态、位置怎样，有没有鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发觉临床所疑疾病以外疾病征象如:外伤发觉骨软骨

瘤、退变、多种正常变异等应在诊疗意见里表现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影

像诊疗部分表现等，应在描述后提议作深入检验，以明确这些表

现意义。

三.诊疗意见:

在具体描述基础上以影像表现为依据，结合相关临床资料进行综合

分析，逻辑推理，以得出客观诊疗结论。临床和影像表现经典者肯

定诊疗;影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊疗;影像表现和临床

均无特征性而难于下结论时，可提出某种或一些诊疗可能性和深入检验提议。

四.医师签署:

一份完整影像诊疗汇报，应有医师署名。书写者在“书写医师”项

署名，最好为住院医师或以上;另一医师在“审核医师”项署名，最

好为主治医师以上（含主治医师）或科室主任、副主任。如有技师(士)和护理人员参与检验，则亦应签署或注明。医师署名字迹应工整，易于识别和保留。

影像科诊疗汇报审核制度及步骤

1.全部放射诊疗工作住院医师诊疗汇报、CT、MR诊疗汇报需经科室指定高年资主治医师或科室主任、副主任签发。

2.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报，以正式

汇报为准”，并嘱患者第二天早上换取正式汇报，以免错、漏诊。在

值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊，或汇报科主

任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。

3.中、晚班急诊汇报应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员碰到疑难病例，须登记病人姓名及联络电话，方便复审发觉问题时，能立即通知病人，修改诊疗意见。

诊疗汇报质量评价标准

1、良好影像诊疗汇报:书写格式符合诊疗汇报书写规范。要求项

目齐全，影像描写如实反应影像学改变，影像描述和诊疗意见一致，

关键突出，条理清楚，术语正确。

2、不符合影像诊疗汇报要求:①影像描述和诊疗意见矛盾;②书

写过于简单;③用语不规范;④病灶关键象征未描述或描述错误。

影像诊疗汇报评价内容及方法

项目

备注

扣分

描述内容和诊疗结论欠一致

10

关键征象未描述

15

关键征象描述不全

5

关键征象描述错误

25

关键阴性征象未描述

指有判别诊疗意义阴性征象

5

用语不规范

10

错误用词

如男性盆腔检验出现子宫等词汇

10

描写简单

5

左右错误

50

特殊检验体位未描述

如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描