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静脉栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重伴胸闷1天”于2025年6月10日收入我院血管外科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-85mmHg；5年前因“子宫肌瘤”行子宫全切术。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略加重，休息后无明显缓解，未予重视。1天前上述症状加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现胸闷、气短，活动后明显，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为求进一步诊治来我院急诊，急诊行下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）”，肺动脉CTA提示“双侧肺动脉多发栓塞（右肺下叶、左肺上叶为主）”，急诊以“急性左下肢深静脉血栓形成、急性肺动脉栓塞、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢明显肿胀，大腿周径（髌骨上缘15-处）：左侧52-，右侧45-；小腿周径（髌骨下缘10-处）：左侧38-，右侧32-。左下肢皮肤张力增高，皮温略高于右侧，皮肤颜色潮红，触痛明显，Homans征阳性（左下肢踝关节背屈时小腿肌肉疼痛加剧），足背动脉搏动可触及，双侧足趾活动正常，感觉无异常。右侧下肢无肿胀、压痛，Homans征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.7×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.8g/L，D-二聚体5.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL，轻度升高）。血气分析（未吸氧）：pH7.43，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，BE-0.5mmol/L，HCO??24.2mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年6月10日急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不可压缩，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全性）；右下肢深静脉走行正常，管腔通畅，彩色血流信号充盈良好。肺动脉CTA（2025年6月10日急诊）：双侧肺动脉主干及其分支走行尚可，右肺下叶肺动脉分支、左肺上叶肺动脉分支内可见多发充盈缺损影，边界欠清，提示双侧肺动脉多发栓塞。胸部X线片：双肺纹理略增粗，右肺下叶透亮度稍减低，心影大小形态正常，肋膈角清晰。心电图：窦性心律，心率92次/分，电轴不偏，未见ST-T段异常改变。

（五）疾病诊断与分期

1.主要诊断：（1）急性左下肢深静脉血栓形成（中央型，gu静脉、腘静脉）；（2）急性肺动脉栓塞（中危组，双侧肺动脉多发栓塞）。

2.次要诊断：（1）2型糖尿病；（2）高血压病2级（很高危组）。

3.分期：根据深静脉血栓形成的病程，患者发病3天，属于急性期；肺动脉栓塞根据危险分层，患者无休克或低血压，肌钙蛋白轻度升高，血氧饱和度轻度下降，属于中危组。

（六）风险评估

1.血栓复发风险评估：采用Padua评分模型，患者年龄＞60岁（2分），有高血压病史（1分），有糖尿病病史（1分），既往有手术史（1分），当前存在急性疾病（2分），总分为7分，属于