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*局限性水肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“右侧下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-11.2mmol/L。有高血压病史8年，最高血压达165/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次）降压治疗，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者退休前为教师，家庭关系和睦，经济条件良好，能遵医嘱服药，但对疾病相关知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧下肢肿胀，以右小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略有加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未进行特殊处理。1天前患者发现右侧下肢肿胀较前明显加重，蔓延至右大腿下段，胀痛感加剧，夜间难以入眠，活动受限，遂来我院就诊。门诊行下肢血管超声检查提示：右侧下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉），为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧下肢无肿胀，皮肤温度正常，无压痛。右侧下肢明显肿胀，从右大腿下段至右足背均肿胀，右小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，左侧同部位周径为30-，右大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，左侧同部位周径为45-。右侧下肢皮肤张力高，皮肤温度较左侧略高，颜色潮红，右小腿后侧及内侧压痛明显，Homans征阳性（被动背屈踝关节时右小腿肌肉疼痛加剧），足背动脉搏动双侧对称，可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年9月10日，门诊）：右侧gu静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色多普勒血流显像示管腔内血流信号中断，提示右侧下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.右侧下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。下肢深静脉血栓形成根据血栓发生的部位可分为中央型、周围型和混合型，该患者血栓累及gu静脉和腘静脉，属于混合型下肢深静脉血栓形成。

（六）风险评估

1.血栓脱落风险：患者右侧下肢深静脉血栓形成，处于急性期，血栓不稳定，存在脱落导致肺栓塞的风险。肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，可引起呼吸困难、胸痛、咯血甚至猝死。评估患者目前无呼吸困难、胸痛等症状，但仍需高度警惕。

2.感染风险：患者右侧下肢肿胀明显，皮肤张力高，若皮肤完整性受损，易发生感染