局灶坏死性肾小球肾炎的护理个案.docxVIP

*局灶坏死性肾小球肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，因“反复双下肢水肿3个月，加重伴肉眼血尿1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性肾脏疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲稍差，夜间睡眠可，大小便正常（入院前1周出现肉眼血尿，呈洗肉水样）。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至小腿，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前水肿加重，伴乏力、活动后气促，遂至当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），尿隐血（+++）；血生化：白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血压145/95mmHg。当地医院予“利尿剂”治疗后水肿稍减轻，但仍反复发作。1周前患者出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴腰痛（VAS评分4分），为求进一步诊治来我院，门诊以“肾小球肾炎”收入肾内科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/100mmHg，体重72kg，身高175-，BMI23.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节以下，按压3秒后恢复。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.尿常规（2025-07-10）：尿色洗肉水色，透明度浑浊，尿蛋白（++++），红细胞50-60个/HPF，白细胞2-3个/HPF，尿隐血（++++），尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-），尿胆原（正常），胆红素（-）。

2.尿沉渣镜检：红细胞形态以畸形红细胞为主，占比85%，提示肾小球源性血尿。

3.24小时尿蛋白定量（2025-07-11）：4.8g/24h（正常＜0.15g/24h）。

4.血生化检查（2025-07-10）：白蛋白25g/L（正常35-50g/L），球蛋白30g/L，白球比0.83（正常1.2-2.5）；血肌酐156μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常150-416μmol/L）；总胆固醇6.8mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.4mmol/L。

5.血常规（2025-07-10）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%；血红蛋白120g/L（正常120-160g/L），红细胞计数4.0×1012/L，血小板计数220×10?/L。

6.凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L，均在正常范围。

7.免疫学检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L），免疫球蛋白IgG12g/L，IgA2.5g/L，IgM1.8g/L。

8.肾脏超声（2025-07-11）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.3-×4.8-×4.3-，肾皮质回声稍增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。

9.肾穿刺活检（2025-07-13）：光镜下可见10个肾小球，其中2个肾小球出现*局灶节段性坏死，伴中性粒细胞浸润，1个肾小球见小细胞纤维性新月体形成；其余肾小球系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多；肾小管上皮细胞颗粒变性，部分肾小管管腔内可见红细胞管型；肾间质轻度水肿，散在少量炎性细胞浸润；肾小动脉未见明显异常。免疫荧光：IgG（-），IgA（-），IgM（±），C3（+），C4（-），Fib