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*局灶性小脑挫裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍伴呕吐3小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者入院前3小时骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无肢体抽搐、大小便失禁。由急救中心接入我院，急诊行头颅CT检查后以“*局灶性小脑挫裂伤”收住神经外科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，量少。家族史无特殊。

（二）入院时病情评估

1.意识与精神状态：入院时意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），呼之能睁眼，能回答简单问题但言语稍含糊，定向力差（不能准确说出时间、地点），情绪略显烦躁。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力5级，下肢肌力5级。肌张力正常。双侧腱反射（膝腱、跟腱反射）对称存在，Babinski征阴性，Kernig征阴性。指鼻试验：左侧指鼻准确，右侧指鼻稍欠稳准；轮替动作稍笨拙；Romberg征因患者意识模糊未能配合完成。

4.其他系统评估：头颅外观无明显畸形，左侧枕部可见一约3-×4-头皮血肿，*局部压痛明显，无皮肤破损。颈部柔软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动度尚可，无明显压痛。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年6月10日急诊）：左侧小脑半球可见斑片状高密度影，边界欠清，范围约2.5-×3.0-，周围可见低密度水肿带，第四脑室略受压变形，脑沟、脑回清晰，中线结构无移位。颅骨未见明显骨折征象。

2.血常规（2025年6月10日急诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

3.血生化检查（2025年6月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.1mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。

4.凝血功能检查（2025年6月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.心电图（2025年6月10日急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

1.*局灶性小脑挫裂伤（左侧）

2.头皮血肿（左侧枕部）

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑挫裂伤导致脑组织受损有关。

2.有颅内压增高的风险：与小脑挫裂伤后脑组织水肿、出血有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、共济失调有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍导致进食困难、呕吐有关。

5.清理呼吸道无效的风险：与意识模糊、咳嗽反射减弱有关。

6.皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

7.焦虑：与患者意识转清后担心病情预后有关。

8.知识缺乏：与患者及家属对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐转清，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高的临床表现（如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重等）。

3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白等营养指标正常。

5.患者呼吸道保持通畅，无肺部感染等并发症发生。

6.患者皮肤完整，无压疮发生。

7.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

8.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复知识，能正确进行家庭康复护理。

（三）护理措施计划

1.病情观察护理计划：密切观察意识、瞳孔、生命体征变