局灶性小脑挫伤伴出血的护理个案.docxVIP

*局灶性小脑挫伤伴出血的护理个案

小脑位于颅后窝，主要功能是维持身体平衡、调节肌张力和协调随意运动，一旦发生挫伤伴出血，可能因颅内压增高、脑干受压等引发严重并发症，甚至危及生命。本个案通过对1例*局灶性小脑挫伤伴出血患者的全程护理，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“车祸致头部外伤后意识模糊、呕吐3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。入院时神志呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，3小时前患者驾驶摩托车与小型轿车相撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之反应迟钝，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，量约800ml，无咖啡样物质。受伤后无抽搐、大小便失禁，无耳鼻出血及脑脊液漏。急送当地医院，行头颅CT检查示：小脑右侧半球见斑片状高密度影，边界欠清，周围脑组织可见低密度水肿带，第四脑室轻度受压，脑沟、脑回显示欠清晰。为求进一步诊治，转至我院急诊，急诊以“*局灶性小脑挫伤伴出血”收入神经外科病房。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO96%（未吸氧状态）。身高175-，体重70kg。

神经系统检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动可，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，咽反射存在。颈软，无抵抗。四肢肌力：左上肢肌力5级，右上肢肌力4级，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验因患者配合欠佳未完成，Romberg征无法配合。

其他系统检查：头颅无明显畸形，头皮可见约3-×2-挫伤痕，*局部肿胀、压痛。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动可。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日，外院）：小脑右侧半球见大小约2.5-×2.0-斑片状高密度影，CT值约65Hu，边界欠清，周围脑组织可见片状低密度水肿带，范围约3.0-×2.5-，第四脑室轻度受压变形，脑沟、脑回显示欠清晰，中线结构居中。

2.血常规（2025年3月10日，我院急诊）：白细胞计数11.5×10/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10/L。

3.血生化检查（2025年3月10日，我院急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，我院急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

5.心电图（2025年3月10日，我院急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与风险判断

1.意识与颅内压评估：患者目前神志嗜睡，GCS评分13分，存在颅内出血及脑水肿，有颅内压增高风险。颅内压增高早期可表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识改变等，若不及时干预，可能x为脑疝，危及生命。

2.肢体功能评估：患者右上肢、右下肢肌力4级，存在轻度肢体功能障碍，需警惕病情x导致肌力进一步下降，影响后期康复。

3.呕吐与误吸风险评估：患者受伤后频繁呕吐，目前仍有恶心感，且神志嗜睡，吞咽反射及咳嗽反射可能减弱，存在误吸风险，误吸可导致吸入性肺炎、窒息等严重并发症。

4.压疮风险评估：采用Braden评分x评估，患者感知能力3分，潮湿程度4分，活动能力3分，移动能力3分，营养状况4分，摩擦力和剪切力3分，总评分20分，属于低风险，但需加强皮肤护理，防止压疮发生。

5.深静脉血栓风险评估：采用Caprini评分x评估，患者年龄52岁（1分），创伤（2分），卧床（1分），总评分4分，属于中风险，需采取预防措施，防止深静脉血栓形成。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑挫伤伴出血导致脑组织损伤有关。

2.有颅内压增高的风险：与颅内出血、脑水肿有关。

3.有误吸的风险：与呕吐、意识障碍导致吞咽反射减弱有关。

4.肢体活动障碍：与脑组织损伤导致肢体肌力下降有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与创伤、卧床活动减少有关。

6