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疼痛护理查房疼痛评估护理模板

一、患者基础信息

项目

内容

姓名

性别

年龄

岁

住院号

科室/病区

床号

入院时间

年月日时

主要诊断

疼痛相关病史

（如既往疼痛史、慢性疼痛病史、镇痛药物使用史等）

查房时间

年月日时

查房人员

二、疼痛评估内容（核心模块）

2.1疼痛基本特征评估

评估维度

具体内容

备注

疼痛部位

□头部□颈部□胸部□腹部□腰背部□四肢（具体部位：）□关节（具体关节：）□其他：

可结合人体示意图标记，明确疼痛范围（局限性/弥漫性）

疼痛性质

□刺痛□胀痛□绞痛□烧灼痛□钝痛□酸痛□电击痛□放射性痛□牵涉痛□其他：

描述疼痛的主观感受，如“刀割样疼痛”“持续性胀痛”

疼痛程度

1.数字评分法（NRS）：□0分（无痛）□1-3分（轻度疼痛）□4-6分（中度疼痛）□7-10分（重度疼痛）2.面部表情评分法（FPS-R）：□0分（放松）□1分（轻微不适）□2分（明显不适）□3分（痛苦）□4分（重度痛苦）□5分（极度痛苦）3.文字描述评分法（VDS）：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□剧烈疼痛

优先选择NRS（成人），儿童/认知障碍者选用FPS-R，记录评估时的疼痛分值

疼痛发作时间

□持续性疼痛□间歇性疼痛（发作频率：次/日，每次持续时间：）□阵发性加重（诱发因素：）

记录疼痛开始时间、持续时长、发作规律

疼痛诱发/缓解因素

诱发因素：□活动□体位变化□情绪波动□进食□环境刺激（如寒冷、压迫）□其他：缓解因素：□休息□体位调整□冷敷/热敷□药物干预□放松训练□其他：

明确加重或减轻疼痛的具体因素，为护理干预提供依据

2.2疼痛对患者的影响评估

影响维度

评估结果

具体表现

生理功能

□无影响□轻微影响□中度影响□重度影响

睡眠：□正常□入睡困难□易醒□彻夜难眠饮食：□正常□食欲下降□无法进食活动：□正常□活动受限□卧床不起

心理状态

□无影响□焦虑□抑郁□烦躁□恐惧□绝望

记录患者情绪表现，如“因持续疼痛出现焦虑，频繁询问病情”

日常生活能力

□完全自理□部分自理（需协助：进食/穿衣/如厕等）□完全依赖他人

评估疼痛对洗漱、穿衣、行走等日常活动的影响

社交功能

□正常社交□减少社交□拒绝社交

如“因疼痛不愿与人交流，取消家属探视”

2.3既往镇痛干预评估

干预方式

具体方案

效果评价

不良反应

药物干预

1.药物名称：，剂量：，给药途径：□口服□静脉□肌内□皮下□外用（如贴剂），给药频率：2.用药时间：年月日时3.调整情况：□未调整□剂量调整（原剂量：→现剂量：）□药物更换（原药物：→现药物：）

□有效（疼痛评分下降≥30%）□部分有效（疼痛评分下降10%-29%）□无效（疼痛评分下降＜10%）

□无不良反应□恶心呕吐□头晕嗜睡□便秘□皮肤瘙痒□呼吸抑制□其他：

非药物干预

□冷敷/热敷□按摩□经皮神经电刺激（TENS）□放松训练（如深呼吸、冥想）□体位护理□音乐疗法□其他：

□有效□部分有效□无效

□无不适□局部皮肤发红□疼痛加重□其他：

三、护理问题与护理目标

3.1主要护理问题

急性/慢性疼痛：与（如手术创伤、肿瘤压迫、炎症反应、神经损伤等）有关，表现为患者主诉疼痛评分分，伴随（如睡眠障碍、活动受限）。

睡眠形态紊乱：与疼痛持续存在或阵发性加重有关，表现为。

焦虑：与疼痛控制不佳、担心病情预后有关，表现为。

知识缺乏：与对疼痛管理认知不足、不了解镇痛药物使用方法及注意事项有关，表现为。

潜在并发症：□镇痛药物不良反应（如便秘、呼吸抑制）□活动受限导致的压疮/深静脉血栓□其他：。

3.2护理目标

短期目标（24小时内）：患者疼痛评分降至分以下，能描述疼痛缓解的具体感受，睡眠时长达到小时。

长期目标（3-7天）：患者疼痛得到持续控制（评分稳定在≤3分），能独立进行日常活动，焦虑情绪缓解，掌握疼痛自我管理方法，无镇痛相关并发症发生。

四、护理措施实施（分模块记录）

4.1疼痛控制护理

护理类别

具体措施

实施时间

执行者

患者反馈

药物护理

1.遵医嘱准确给药：药物名称，剂量，途径，时间，严格核对患者信息及药物有效期。2.观察药物疗效：给药后分