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护理文书书写规范

基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观质料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效应，应严肃对待，认真保管。

护理文书应按照卫生部颁发的（病历书写基本规范）及推行表格式护理病历书写。

护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。为注册护士及实习生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、危重（病危）患者护理记录单，均可采取表格式记录。

体温单：楣栏书写齐全，无漏洞。

医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签字，字迹清晰。

危重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范，使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录，使用火车时刻（如06:00）

因抢救急危重症，未及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，病注明抢救完成时间及补记时间。

护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确，无刮、涂、贴等现象。

为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保存一致，特别是反应病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实和准确性。

体温单书写要求及内容

楣栏

用蓝黑笔填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位，文字均采用正楷字书写。

“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从从第二页起注明月、日，如遇新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。

住院天数：自患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。

（二）40--42℃横线之间

红笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、请假、出院、死亡时间等。

填写要求：入院、转入、手术、分娩、请假、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他均应书写具体时间，才用24小时制，要求精确到分，死亡时间以“死亡于*时*分”的方式描述。

体温的绘制

体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“Ο”表示。

将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单相应的时间格上，相邻体温以蓝线相连，请假返院后测得体温与前一次不得相连。

脉搏的绘制

脉搏符号：以红色“●”表示，相邻的脉搏以红色直线相连。

呼吸的绘制

以蓝黑笔用阿拉伯数字填写在呼吸栏内。

体温、脉搏、呼吸的测量频率

新入院病人一日三次，连测三天正常后改为一日一次。

住院病人体温正常常规每日测一次，

体温在37.5--38.4℃之间一日测4次，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测6次，连测三天正常后改为一日测一次。

体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接。

体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。

低栏

包括血压、体重、入量、出量、大便次数等需要观察和记录的内容，用蓝黑笔书写。

三、一般护理记录要求

1、新入院患者需建立护理记录单

2、护理记录单应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3、病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性并突出特色。

（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。

（2）护理记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。

（3）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善记录。

A、特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。

B、一级护理患者：至少每半小时巡视一次，每两小时记录一次生命体征，有心电监护者每小时记录一次监护仪所示；表格未含的特殊护理记录，如伤口敷料情况、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，每班至少记录一次，如遇特殊情况随时记录。

C、二级护理至少三天记录一次（入院前三天每天三次，每班一次，三天后改为三天一次小结）。

D、三级护理患者每周至少记录一次。

护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。

数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须足年-月-日，当页跨月写月-日。

给予特殊药物，要写明给药时间、剂量、用法、用药后不良反应及观察内容。

死亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

常用的几种护理描述

意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵