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(新)生儿科护理记录单书写

新生儿因其生理和病理的特殊性，在护理过程中需要密切观察和细致记录。以下是一份较为详细的新生儿科护理记录单书写示例，假设该新生儿为早产低体重儿，出现了呼吸窘迫等情况。

[日期][星期][时间]

今日接收一名早产儿，胎龄32周，出生体重1800g，于[出生时间]经剖宫产娩出，羊水清，Apgar评分1分钟7分（呼吸减1分，肌张力减2分），5分钟8分（肌张力减2分）。患儿出生后即出现呼吸急促，约60次/分，伴有呻吟、三凹征，给予清理呼吸道、面罩吸氧等初步处理后，转入我科进一步治疗。

入科时患儿反应欠佳，哭声弱，皮肤薄嫩，胎脂较多，头发纤细，耳廓软，乳晕不清，足底纹理少。体温36.0℃，心率140次/分，呼吸65次/分，经皮血氧饱和度（SpO?）85%（面罩吸氧下）。立即将患儿置于暖箱中保暖，设定箱温33℃，湿度60%。连接多功能监护仪，持续监测生命体征及SpO?。

遵医嘱给予鼻塞持续气道正压通气（NCPAP），压力5cmH?O，吸氧浓度40%，以改善呼吸状况。观察患儿胸廓起伏情况，见胸廓起伏较前稍改善，SpO?逐渐上升至90%92%。检查患儿呼吸道，可见少量白色黏痰，给予及时清理。

为患儿建立静脉通路，遵医嘱给予氨溴索化痰、维生素K?预防出血等药物治疗。在操作过程中，患儿生命体征平稳，未出现烦躁不安等异常反应。

记录患儿的出入量，入量为静脉补液20ml，出量为尿液5ml，尿液颜色淡黄、清亮。观察患儿腹部情况，未见明显腹胀，肠鸣音正常。

[日期][星期][时间]

患儿呼吸情况较前有所改善，呼吸频率降至55次/分，呻吟减轻，三凹征不明显。SpO?维持在92%95%，将NCPAP压力调至4cmH?O，吸氧浓度调至35%。

查体发现患儿皮肤黄疸较前明显，经皮测胆红素值为10mg/dl，考虑为早产儿生理性黄疸。遵医嘱给予蓝光照射治疗，用黑色眼罩保护患儿双眼，尿布遮盖会阴部，将患儿置于蓝光箱中，设定蓝光灯距患儿皮肤3350cm。

继续观察患儿生命体征，心率波动在130145次/分，体温维持在36.236.8℃，患儿在蓝光照射过程中偶有烦躁不安，给予安抚后缓解。

查看静脉通路，输液通畅，局部无红肿、渗液。记录入量为静脉补液30ml，经口喂养母乳5ml（用滴管缓慢喂入），出量为尿液10ml，粪便1次，为墨绿色胎便。

[日期][星期][时间]

患儿今日反应较前好转，哭声较前响亮。呼吸频率稳定在50次/分左右，SpO?维持在93%96%，停止NCPAP辅助通气，改为头罩吸氧，吸氧浓度30%。

在蓝光照射过程中，密切观察患儿皮肤情况，发现患儿皮肤出现轻微发红，考虑为蓝光照射的副作用。及时调整蓝光灯距离至50cm，并加强皮肤护理，用温水轻轻擦拭皮肤。

经皮测胆红素值为8mg/dl，较前有所下降。继续给予蓝光照射治疗。

患儿经口喂养情况逐渐改善，今日经口喂养母乳3次，每次8ml，喂养过程中无呛咳、呕吐等情况。记录入量为静脉补液35ml，经口母乳24ml，出量为尿液15ml，粪便2次，仍为墨绿色胎便。

注意观察患儿口腔黏膜情况，发现口腔内有少量白色乳凝块样物，不易拭去，考虑为鹅口疮。遵医嘱给予制霉菌素鱼肝油混悬液涂口腔，每日3次。

[日期][星期][时间]

患儿呼吸平稳，呼吸频率4550次/分，SpO?在94%97%，停止头罩吸氧，改为鼻导管吸氧，吸氧浓度25%。

今日停止蓝光照射治疗，经皮测胆红素值为6mg/dl，黄疸明显减轻。观察患儿皮肤发红情况较前好转，未再出现其他不良反应。

患儿经口喂养量逐渐增加，每次可喂母乳1012ml，每23小时喂养1次，喂养后无吐奶现象。记录入量为静脉补液40ml，经口母乳45ml，出量为尿液20ml，粪便3次，粪便颜色逐渐转为黄色糊状。

查看患儿口腔鹅口疮情况，白色乳凝块样物较前减少。继续给予制霉菌素鱼肝油混悬液涂口腔。

检查患儿脐部，脐带残端未脱落，周围无红肿、渗血、渗液，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布。

[日期][星期][时间]

患儿今日生命体征平稳，呼吸频率4045次/分，心率120130次/分，体温36.536.8℃，停止鼻导管吸氧，自主呼吸下SpO?维持在95%98%。

患儿经口喂养良好，每3小时喂养1次，每次母乳量可达15ml，体重较入院时增加50g，达1850g。记录入量为经口母乳60ml，出量为尿液25ml，粪便4次，为黄色软便。

观察患儿口腔鹅口疮已基本消失，停止制霉菌素鱼肝油混悬液涂口腔。

患儿脐带残端于今日脱落