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医院科室安全自查表

一、总则

1.1制定依据

医院科室安全自查表依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构消防安全管理规定》《医疗安全核心制度要点》等国家法律法规及行业规范制定，结合医院安全管理实际需求，旨在构建标准化、规范化的科室安全自查体系，确保科室安全管理有章可循、有据可依。

1.2适用范围

本自查表适用于医院内所有临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科等）、医技科室（包括检验科、放射科、药剂科、病理科、超声科等）、医辅科室（包括消毒供应中心、手术室、内镜中心、血液透析中心等）及后勤保障科室（包括配电室、氧气站、物资库房等）。各科室需根据自身工作特点，在通用基础上补充专科性自查内容，确保自查覆盖全面、重点突出。

1.3基本原则

科室安全自查工作需遵循以下原则：一是全面性原则，覆盖人员、设备、环境、流程、制度等安全管理全要素，不留死角；二是客观性原则，以事实为依据，如实记录问题数据，杜绝形式主义；三是针对性原则，结合科室高风险环节（如手术安全、用药安全、感染防控等）强化自查重点；四是持续性原则，将自查纳入科室日常管理，建立定期自查与动态改进相结合的长效机制；五是责任性原则，明确科室主任为第一责任人，落实全员岗位安全职责，确保责任到人。

1.4工作目标

二、自查内容

2.1人员安全自查

2.1.1培训记录检查

科室应定期核查所有工作人员的安全培训记录，确保每名员工每年至少完成一次安全培训，包括医疗操作规范、应急处理和感染预防等内容。培训记录需包含员工签字、培训日期和考核结果，以证明员工具备必要的安全意识和技能。例如，护士长需审核新入职人员的培训档案，确保其完成岗前安全课程；老员工则需更新年度培训记录，覆盖最新安全指南。

2.1.2资质审核

科室必须核实每位工作人员的执业资质，包括医师、护士和技师的执业证书、职称证明和特殊操作授权书。资质审核应每季度进行一次，确保所有人员资质在有效期内，且与岗位匹配。例如，手术室需核查麻醉医师的麻醉资质，急诊科则需确认急救人员的CPR认证。资质缺失或过期时，应立即暂停相关操作，并安排补考或重新申请。

2.1.3操作规范遵守

科室应观察员工在日常工作中是否严格遵守操作规范，如手卫生、用药安全和设备使用流程。观察频次为每月至少一次，记录违规行为，如未戴手套或未核对患者信息。违规情节轻微时，进行口头提醒；严重时，需书面警告并重新培训。例如，药房人员发药时必须执行“双人核对”，违规者需参与安全反思会。

2.2设备安全自查

2.2.1设备维护检查

科室需定期检查所有医疗设备的维护记录，确保每台设备按计划进行日常保养和年度检修。维护检查应每周进行，记录设备运行状态，如血压计的校准日期或呼吸机的清洁记录。设备故障时，应立即停用并报修，避免使用风险。例如，检验科需核查离心机的维护日志，确保无异常振动或噪音；放射科则需验证X光机的安全防护装置完好。

2.2.2使用记录审核

科室应审核设备使用记录，确保每次操作都有详细记录，包括操作时间、操作者和患者信息。审核频次为每日一次，记录缺失或错误时，需补充或更正。例如，透析中心需核查血液透析机的使用记录，确保患者参数设置正确；ICU则需确认呼吸机使用日志与医嘱一致。

2.2.3安全功能测试

科室需定期测试设备的安全功能，如报警系统、自动断电和紧急停止按钮。测试应每月进行一次，记录测试结果，确保功能正常。例如，手术室测试麻醉机的氧气泄漏报警，若失效，需立即维修并备用设备；药房则测试药柜的锁扣功能，防止药品误取。

2.3环境安全自查

2.3.1清洁消毒检查

科室需检查环境清洁和消毒情况，包括地面、空气和物体表面的消毒记录。检查频次为每日一次，确保消毒剂浓度达标，如含氯消毒液的有效氯浓度。例如，病房需核查床单位消毒记录，确保患者出院后彻底消毒；检验科则检查生物安全柜的消毒日志，防止交叉污染。

2.3.2消防安全检查

科室需核查消防设施的状态，如灭火器、消防栓和应急照明。检查应每周进行一次，记录设施位置和有效期，确保无遮挡或损坏。例如，药房需核查灭火器的压力表，指针在绿色区域；氧气站则检查消防通道是否畅通，避免堵塞。

2.3.3环境卫生评估

科室需评估环境卫生风险，如积水、锐器处理和废物分类。评估频次为每月一次，记录问题点，如地面湿滑或锐器盒满溢。例如，急诊科需评估候诊区是否有积水，防止滑倒；病理科则检查医疗废物分类是否正确，避免感染传播。

2.4流程安全自查

2.4.1操作流程执行

科室需监控关键操作流程的执行情况，如手术安全核查、用药核对和患者交接。监控频次为每日一次，记录流程偏差，如未执行手术前“TimeOut”。例如，产科需核查分娩流程，确保新生儿身份识别正确