老年人慢性疾病并发症的康复护理方案.docVIP

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老年人慢性疾病并发症的康复护理方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

并发症控制：干预3个月内，糖尿病足（轻度）创面愈合率≥60%，高血压脑卒中后肢体肌力提升≥1级，慢阻肺呼吸衰竭急性发作次数减少≥50%；6个月内，并发症相关疼痛、功能障碍缓解率≥70%，无严重并发症进展（如足坏疽、脑卒中复发）。

功能恢复：6个月内，脑卒中患者可独立或辅助行走（步行距离≥50米），糖尿病足患者可正常负重行走，慢阻肺患者日常活动（如穿衣、洗漱）无明显气促；患者生活自理能力达标率≥60%。

长期管理：12个月内，患者掌握并发症自我监测方法（如血糖、血压、足部检查），家属护理技能掌握率≥90%；并发症再发率≤20%，护理满意度≥95%。

（二）方案定位

适用于老年人常见慢性疾病并发症患者（如糖尿病足、高血压脑卒中、慢阻肺呼吸衰竭、冠心病心力衰竭，排除严重器官衰竭、意识障碍者），覆盖急性期（并发症发作后0-1个月，病情稳定期）、恢复期（1-6个月，功能提升期）、维持期（6-12个月，长期管理期），适配社区卫生服务中心、老年康复机构及家庭场景，聚焦“并发症控制-功能恢复-长期管理”，提供适配轻中度老年慢性疾病并发症患者的护理方案。

二、方案内容体系

（一）分阶段护理内容

急性期（0-1个月，病情稳定期）：并发症控制与基础护理

并发症紧急干预：

针对性处理：糖尿病足（轻度）每日用生理盐水清洁创面，涂抹抗菌药膏，使用无菌敷料包扎，避免受压；脑卒中患者保持良肢位（偏瘫侧肢体伸展垫枕），每2小时翻身，预防压疮与关节挛缩；慢阻肺急性发作期给予低流量吸氧（1-2L/min），指导腹式呼吸，缓解气促。

基础病控制：监测血糖（糖尿病患者空腹≤7.0mmol/L）、血压（高血压患者≤140/90mmHg）、血氧饱和度（慢阻肺患者≥90%），遵医嘱调整药物（如胰岛素、降压药、支气管扩张剂），避免基础病波动加重并发症。

基础功能维护：

被动活动：脑卒中、糖尿病足患者开展肢体被动训练（关节屈伸、肌肉按摩），每次10分钟，每日2次，预防肌肉萎缩；心力衰竭患者卧床期间进行踝泵训练（勾脚、伸脚），每次5分钟，每日3次，预防深静脉血栓。

营养支持：糖尿病足患者补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉），每日1.2-1.5g/kg体重，促进创面愈合；慢阻肺患者给予高热量、易消化饮食（如粥、软饭），避免产气食物（如豆类），减轻呼吸负担。

恢复期（1-6个月，功能提升期）：功能训练与并发症改善

功能针对性训练：

肢体功能：脑卒中患者开展主动训练（如抬臂、直腿抬高），肌力达标后过渡到平衡训练（扶墙站立→独立站立）、行走训练（借助助行器，每次10-15分钟，每日2次）；糖尿病足患者在创面愈合后，逐步增加负重训练（从部分负重到完全负重），每次5-10分钟，每日2次，避免过度受压。

呼吸功能：慢阻肺患者开展呼吸训练（缩唇呼吸：吸气2秒→缩唇呼气4秒；腹式呼吸：手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时收缩），每次10分钟，每日3次；使用呼吸训练器（如肺活量计），每次5分钟，每日2次，提升肺功能。

并发症持续改善：

创面与感染管理：糖尿病足患者每周检查足部（皮肤温度、有无破损），穿宽松透气鞋袜，避免烫伤、刺伤；脑卒中患者定期检查皮肤（尤其是骶尾部、足跟），保持清洁干燥，预防压疮感染。

症状管理：心力衰竭患者控制饮水量（每日≤1500ml），记录尿量、体重，若增重＞1kg/日提示水肿，及时调整利尿剂；高血压脑卒中患者监测头晕、头痛症状，避免突然改变体位（如起床时先坐30秒再站立），预防体位性低血压。

维持期（6-12个月，长期管理期）：习惯养成与风险防控

长期管理与习惯养成：

自我监测：指导患者每日监测基础指标（血糖、血压、血氧），记录并发症相关症状（如足部疼痛、呼吸气促）；糖尿病患者每周足部检查1次，慢阻肺患者每月监测肺功能1次，发现异常及时就医。

生活方式固化：制定固定作息（如每日晨起服药、餐后运动），糖尿病患者坚持低糖低脂饮食，高血压患者低盐饮食（每日≤5g），慢阻肺患者戒烟限酒，避免接触烟雾、粉尘；每日开展轻度运动（如散步、太极拳），每次20-30分钟，每周3-5次，增强体质。

风险防控与应急准备：

风险规避：糖尿病足患者避免赤脚行走，外出穿防滑鞋；脑卒中患者避免独自外出，外出携带身份卡（姓名、家属电话、基础病）；慢阻肺患者在流感季节接种流感疫苗、肺炎疫苗，减少感染风险。

应急处理：家属掌握急救知识（如脑卒中患者出现口角歪斜、肢体无力时立即拨打120；糖尿病足出现红肿热痛时及时就医）；家中储备急救药物（如降压药、降糖药、支气管扩张