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医疗服务合同协议（诊所预约版）

第一条基本信息与合同主体

本合同由以下双方于______年____月____日签订：

甲方（医疗机构）：_________诊所，地址：________________________，法定代表人/负责人：_________，统一社会信用代码：________________________。

乙方（患者）：_________，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________。

（可选）本次医疗服务由甲方医师_________（执业医师资格证号：________________________）负责。

第二条预约与服务内容

2.1乙方通过_________方式于______年____月____日预约甲方提供以下医疗服务：

2.1.1服务项目：________________________；

2.1.2预约时间：______年____月____日____时____分；

2.1.3预计服务时长：约______小时；

2.1.4其他约定：________________________。

2.2甲方确认接受乙方的预约，并保证在约定时间提供本合同第二条约定的服务。乙方应按时到达甲方指定地点（________________________）接受服务。

2.3具体医疗服务内容及标准将遵循国家相关诊疗规范及甲方公示的标准执行。如需进行与预约服务相关的其他检查、治疗或使用药品，甲方将事先告知乙方，并征得乙方同意后方可进行。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1按照约定时间、地点提供预约的医疗服务，保证医务人员具备相应资质。

3.1.2遵循医疗规范和诊疗常规，对乙方进行必要的问诊、检查。

3.1.3为乙方提供符合国家标准的医疗服务和药品（若涉及）。

3.1.4保护乙方的隐私和个人信息安全，未经乙方同意不得泄露。

3.1.5告知乙方本次服务的目的、过程、相关风险、替代治疗方案（若适用）及大致费用。

3.1.6配合整理和保管乙方的医疗记录。

3.1.7遵守国家关于医疗服务的法律法规。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1有权获得安全、规范的医疗服务。

3.2.2有权了解自身病情及本次服务的相关信息。

3.2.3应如实告知甲方其既往病史、过敏史、目前正在使用的药物（包括处方药和非处方药）、遗传病史以及可能影响医疗安全的其他重要健康状况信息。

3.2.4应按时到达甲方诊所，遵守甲方的规章制度。

3.2.5应积极配合甲方的诊疗活动，按要求完成检查、治疗等。

3.2.6应按照约定支付医疗费用。

3.2.7应遵守甲方的医嘱，按时复诊或取药。

3.2.8应爱护甲方设施，维护诊所秩序。

第四条费用与支付

4.1本次预约医疗服务费用总额为人民币______元（大写：________________________元整），该费用包括但不限于挂号费、检查费、化验费、治疗费、药费等（具体明细见甲方收费公示或另行清单）。

4.2费用标准依据甲方公示的价目表及国家相关规定执行。涉及医保报销部分，按国家及地方医保政策执行，乙方需按规定垫付自付部分，甲方负责办理报销手续。

4.3乙方应于______时/服务开始前/服务完成后____日内，通过现金、银行卡、医保卡或甲方接受的第三方支付方式支付本合同约定的费用。

4.4甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。

第五条隐私保护与保密

5.1甲方承诺对乙方在本次医疗服务中提供的个人信息、健康隐私及诊疗信息严格保密，除非法律法规另有规定或获得乙方明确授权，否则不得向任何第三方泄露。

5.2甲方及其工作人员有义务妥善保管乙方的医疗记录，确保信息安全。

第六条知情同意

6.1甲方已告知乙方本次预约服务的目的、大致流程、可能存在的风险（包括但不限于感染、出血、过敏、并发症等）以及替代治疗方案（若有）。

6.2乙方确认已充分理解上述告知内容，自愿同意接受甲方提供的医疗服务。

6.3乙方或其授权代表在签署本合同前，已仔细阅读并完全理解本合同所有条款，并自愿接受本合同条款的约束。乙方/其授权代表的签字视为对本合同内容及风险告知的确认。

第七条责任承担与风险

7.1甲方在提供服务过程中，将尽到与其职业相当的合理注意义务，遵循医疗规范和诊疗常规，以保障乙方的安全。

7.2乙方理解并确认，任何医疗行为均存在固有风险，即使甲方已尽到合理注意义务，也不能