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小儿咳嗽变异性哮喘的管理

引言

在儿科门诊中，常有家长带着反复咳嗽的孩子就诊：“孩子咳嗽两个月了，吃了止咳药、消炎药都没用，白天轻晚上重，运动后咳得更厉害……”这种以慢性干咳为主要表现的疾病，很可能是小儿咳嗽变异性哮喘（CoughVariantAsthma,CVA）。作为儿童慢性咳嗽最常见的病因之一，CVA约占慢性咳嗽患儿的30%-50%。它虽无典型哮喘的喘息症状，却隐藏着气道高反应性的本质，若未及时规范管理，约30%-50%的患儿可能进展为典型哮喘，严重影响生长发育和生活质量。因此，构建科学、系统的CVA管理体系，是降低疾病危害、改善患儿预后的关键。

一、认识小儿咳嗽变异性哮喘：管理的前提基础

要做好CVA管理，首先需深入理解疾病本质。CVA是支气管哮喘的特殊类型，其核心病理机制与典型哮喘一致——均存在气道慢性炎症和气道高反应性。但与典型哮喘不同，CVA以咳嗽为唯一或主要症状，缺乏明显喘息、气促等表现，这也导致其常被误诊为”慢性支气管炎”“上气道咳嗽综合征”等疾病。

（一）临床表现的识别要点

CVA患儿的咳嗽具有显著特征：多为刺激性干咳，夜间（尤其是凌晨）或清晨发作或加重是其典型时间特点；运动、吸入冷空气、接触过敏原（如尘螨、花粉）、上呼吸道感染等常为诱发因素；部分患儿咳嗽时可伴有咽喉部发痒或胸闷感，但无明显气促或喘息。这些症状常呈”三不”特点——不伴发热、不伴大量咳痰、常规止咳抗炎治疗无效。例如，有位5岁患儿因”反复夜间咳嗽2月”就诊，家长曾按”支气管炎”服用多种抗生素和止咳药，症状却时轻时重，直到医生注意到其咳嗽与运动相关，才进一步明确为CVA。

（二）易误诊的原因分析

CVA的隐匿性是导致误诊的主要原因。一方面，家长常认为”咳嗽不是大病”，对持续超过4周的咳嗽未及时就医；另一方面，部分基层医生对CVA认知不足，仅关注呼吸道感染等常见病因，忽视了气道高反应性的可能。此外，CVA的辅助检查结果缺乏特异性，如普通胸片多无异常，肺功能检查需患儿配合（年幼儿童完成度低），也增加了诊断难度。曾有研究统计显示，CVA从发病到确诊的平均时间长达3-6个月，其中约60%的患儿曾被误诊。

二、构建CVA管理体系：多维度协同的系统工程

CVA的管理需打破”只治咳嗽”的片面思维，建立涵盖评估、诊断、治疗、监测的全周期管理体系，同时联动医生、家长、学校等多方力量，形成”预防-控制-维持”的闭环。

（一）精准评估：管理的第一步

全面评估是制定个体化方案的基础，需从症状、诱因、辅助检查三方面展开。症状评估应详细记录咳嗽的频率（每日咳几次）、持续时间（单次咳嗽持续多久）、严重程度（是否影响睡眠或学习）；诱因评估需了解患儿生活环境（如是否养宠物、卧室是否潮湿）、饮食（有无明确过敏食物）、活动（运动类型及强度与咳嗽的关系）；辅助检查则包括肺功能（5岁以上患儿可做支气管激发试验或舒张试验）、过敏原检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）、诱导痰细胞学检查（观察嗜酸性粒细胞比例）等。例如，对反复夜间咳嗽的患儿，若肺功能提示气道高反应性，诱导痰嗜酸性粒细胞比例升高，结合过敏原检测阳性（如尘螨过敏），即可高度怀疑CVA。

（二）规范诊断：避免误治的关键

根据儿童CVA诊断指南，明确诊断需满足以下条件：①咳嗽持续4周，以干咳为主，夜间/清晨加重；②临床无喘息、气促等典型哮喘表现；③抗哮喘治疗（如吸入糖皮质激素）有效；④排除其他引起慢性咳嗽的疾病（如胃食管反流、鼻后滴漏综合征、结核等）。其中”抗哮喘治疗有效”是重要验证点——若患儿使用吸入性糖皮质激素2周后咳嗽明显减轻，可反推支持CVA诊断。需注意的是，年幼儿童（5岁）因配合度低，肺功能检查受限，诊断更依赖症状特点、治疗反应及家族过敏史（如父母有哮喘或过敏性鼻炎）。

（三）分层治疗：基于病情的个体化方案

CVA的治疗核心是控制气道炎症，降低气道高反应性。治疗方案需根据病情严重程度分层制定：轻度患儿（偶发夜间咳嗽，不影响生活）可单用吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德，推荐剂量为100-200μg/次，每日2次；中重度患儿（频繁夜间咳嗽，影响睡眠或学习）需ICS联合白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠），疗程至少8周；若治疗初期咳嗽剧烈，可短期（1-2周）口服小剂量糖皮质激素（如泼尼松1-2mg/kg/d）。需强调的是，药物选择需结合患儿年龄：幼儿（4岁）更适合使用压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐，学龄儿童（≥5岁）可使用干粉吸入器（DPI），以确保药物有效吸入。

（四）动态监测：调整方案的依据

治疗过程中需定期监测病情变化，主要通过三方面实现：一是症状监测——家长记录”咳嗽日记”，包括每日咳嗽次数、强度、诱因及用药情况；二是肺功能监测——每3个月复查肺功能（如FEV1、呼气峰流速PEF），评估气道反应性改善情况