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医院抗生素使用监督管理制度

一、总则

为规范我院抗生素的临床应用，提高抗生素使用的合理性与安全性，减少细菌耐药性的发生，保障医疗质量和患者安全，依据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度适用于全院所有涉及抗生素处方、调剂、使用、管理的临床科室、药学部门及相关人员。抗生素使用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，坚持合理用药，预防和控制感染性疾病的传播。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医院成立由院长负责，药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）牵头，医务、院感、检验、护理、信息、质控等多部门参与的抗生素合理使用管理工作组（以下简称“工作组”）。工作组下设办公室于药学部，负责日常具体工作。各临床科室应成立本科室抗生素合理使用管理小组，由科主任任组长，指定专人负责本科室抗生素使用的日常监督与管理。

（二）主要职责

1.药事会职责：审定医院抗生素管理制度和实施细则；审定抗生素分级管理目录；审批抗生素新品种的引进；组织对全院抗生素合理使用情况进行评估与考核。

2.工作组职责：在药事会领导下，组织落实抗生素管理的各项制度；开展抗生素合理使用的培训、宣传和教育；定期对全院抗生素使用情况进行监测、分析、评估，并向药事会报告；协调处理抗生素使用中出现的问题。

3.药学部职责：具体负责抗生素采购、储存、调剂等环节的质量管理；开展处方点评与医嘱审核，对不合理使用抗生素的情况进行干预；提供抗生素相关的药学咨询服务；参与临床抗生素合理使用的培训与指导。

4.医务部职责：负责组织、协调临床科室对抗生素使用规范的执行；将抗生素合理使用纳入医疗质量考核体系；参与对抗生素使用违规行为的调查与处理。

5.医院感染管理科职责：负责开展细菌耐药性监测；指导临床合理使用抗生素以控制医院感染；参与制定及修订医院感染相关的抗生素使用策略。

6.检验科（微生物室）职责：负责临床微生物标本的培养、分离、鉴定和药敏试验工作，及时、准确地出具检验报告；定期汇总、分析细菌耐药性数据，并向工作组和临床科室反馈。

7.临床科室职责：严格执行医院抗生素使用管理制度及分级管理规定；加强本科室医务人员抗生素合理使用知识的培训；规范开具抗生素处方/医嘱，做好用药前评估与用药过程中的监测；积极配合医院的各项监督检查工作。

三、抗生素临床应用管理

（一）分级管理

根据抗生素的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将其分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级进行管理。具体分级目录由药事会根据国家相关规定及本院实际情况制定并动态调整。

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗生素。临床医师均可根据患者病情需要开具。

2.限制使用级：安全性、疗效较好，但可能对细菌耐药性产生一定影响，或价格相对较高的抗生素。需由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方/医嘱。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；或者疗效、安全性方面的临床资料较少，细菌耐药性影响较大，价格昂贵的抗生素。应严格控制使用，需由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方/医嘱，并经科室主任或其授权人员审核同意后方可使用。紧急情况下，可越级使用，但处方量不得超过1日用量，并做好记录，事后需在规定时限内补办审批手续。

（二）处方权限管理

医院对不同级别抗生素处方权实行授权管理。医务部会同药学部根据医师专业技术职务任职资格及培训考核情况，授予相应级别的抗生素处方权，并进行动态管理。医师不得超越权限开具抗生素处方。

（三）处方审核与点评

1.处方审核：药师应严格按照抗生素使用管理规定，对处方/医嘱的合理性进行审核。对不规范、不合理的处方/医嘱，应及时与处方医师沟通，要求其修改或重新开具；对严重不合理用药或用药错误的，应拒绝调剂，并向医务部和药学部报告。

2.处方点评：药学部应定期组织对抗生素处方/医嘱进行专项点评。点评结果应及时反馈给临床科室和相关医师，并作为个人和科室医疗质量考核的依据之一。对点评中发现的突出问题，应进行跟踪管理和持续改进。

（四）用药指征与疗程管理

临床医师应严格掌握抗生素使用的适应症，根据患者的临床表现、实验室检查结果以及可能的病原菌，合理选用抗生素。用药前应尽可能留取相应的病原学检查标本（如血液、痰液、尿液、脓液等），明确病原菌及药敏结果后，及时调整给药方案，实现目标治疗。

抗生素的疗程应根据感染类型、病情严重程度、患者的基础疾病及临床治疗反应等综合确定，避免疗程过长或过短。

（五）围手术期抗菌药物预防性应用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及相关专业指南要求，规范围手术期抗菌药物的预防性应用。重点加强Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素的管理，严格