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(新)脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文

病例基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院日期：[具体日期]

死亡日期：[具体日期]

住院号：[具体号码]

病例摘要

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清[X]小时”于[入院日期]急诊入院。患者于发病前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能自行站立及行走，伴言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍等。急送我院急诊，查头颅CT排除脑出血，以“脑梗死”收入我科。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳；有2型糖尿病病史[X]年，一直口服降糖药物治疗，血糖控制情况不详；有吸烟史[X]年，约[X]支/天，已戒烟[X]年；否认冠心病、房颤等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

实验室检查：血常规：白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12秒，APTT35秒，FIB3.0g/L；血糖12.0mmol/L；肝肾功能、电解质基本正常；血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

头颅MRI+MRA提示：右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

治疗经过

1.急性期治疗：入院后立即给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓过程顺利，未出现出血等并发症。同时给予阿司匹林肠溶片300mg及氯吡格雷片300mg负荷剂量口服，随后改为阿司匹林肠溶片100mg及氯吡格雷片75mg每日一次口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服调脂稳定斑块，依达拉奉注射液清除自由基，丁苯酞氯化钠注射液改善侧支循环等治疗。并积极控制血压、血糖，将血压控制在140150/8090mmHg之间，血糖控制在710mmol/L之间。

2.康复治疗：病情稳定后，于入院后第3天开始进行康复治疗，包括肢体功能训练、言语训练等。康复治疗师根据患者的具体情况制定了个性化的康复方案，每天进行23次康复训练。

3.并发症防治：在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，积极防治并发症。患者住院期间出现了肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，同时加强呼吸道护理，定期翻身、拍背、吸痰等，肺部感染逐渐得到控制。

病情变化及死亡经过

患者在治疗过程中，左侧肢体肌力逐渐恢复至2级，但言语不清改善不明显。于住院第20天，患者突然出现意识障碍，呼之不应，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。急查头颅CT提示：右侧大脑半球大面积脑梗死伴出血转化，中线结构明显移位。立即给予甘露醇注射液脱水降颅压，呋塞米注射液利尿等治疗，但患者病情进行性加重，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，呼吸逐渐不规则。经积极抢救无效，于住院第21天临床死亡。

死亡原因分析

1.大面积脑梗死伴出血转化：患者右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，导致右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。在溶栓治疗及抗血小板聚集治疗过程中，可能导致梗死部位的血管再通，引起出血转化。大面积脑梗死伴出血转化可导致严重的脑水肿，中线结构移位，压迫脑干，引起呼吸、循环衰竭，是患者死亡的主要原因。

2.基础疾病：患者有高血压、2型糖尿病等基础疾病，长期血压、血糖控制不佳，导致血管壁受损，动脉硬化加重，增加了脑梗死的发生风险，同时也影响了脑梗死的治疗效果和预后。

3.肺部感染：患者脑梗死后遗症导致肢体活动障碍，长期卧床，容易发生肺部感染。肺部感染可导致呼吸功能不全，加重缺氧和二氧化碳潴留，影响患者的病情恢复，甚至导致病情恶化。

讨论内容

1.溶栓治疗的利弊：溶栓治疗是急性脑梗死的重要治疗方法之一，可以使闭塞的血管再通，挽救濒临死亡的脑组织，改善患者的预后。但溶栓治疗也存在一定的风险，如出血转化等。对于该患者，溶栓治疗后出现了出血转化，导致病情恶化。在今后的临床工作中，如何更加准确地评估溶栓治疗的适应证和禁忌证，降低出血转化的发生风险，是我们需要进一步探讨的问题。

2.抗血小板聚集治疗的时机和剂量：抗血小板聚集治疗是脑梗死二级预防的重要措施之一。在急性脑梗死的治疗中，早期给予抗血小板聚集治疗可以降低脑梗死的复发风险。但在溶栓治疗后，何时开始给予抗血小板聚集治疗，以及抗血小板聚集药物的剂量如何调整，目前尚无统一的标准。该患者在溶栓治疗后立