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康复病历模板

一、一般信息

*姓名：______________

*性别：□男□女

*出生日期：____年__月__日（年龄：__岁）

*民族：______________

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

*职业/工种：______________

*文化程度：______________

*联系电话：______________

*家庭住址：______________

*入院日期：____年__月__日__时__分

*记录日期：____年__月__日__时__分

*病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：____）□其他（注明：____）

*可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

*转诊/介绍单位：______________

*主管医师：______________

二、主诉

*（简明扼要地描述患者最主要的功能障碍或症状，以及持续时间）

例如：左侧肢体活动不利伴言语不清X月余。

例如：右膝关节疼痛伴活动受限X周，加重X天。

三、现病史

*发病情况：（详细描述疾病或损伤发生的时间、地点、原因/诱因、起病急缓、主要症状的性质、程度、部位、范围及演变过程。）

*伴随症状：（描述与主要功能障碍相关的其他症状，如疼痛的性质、程度、加重或缓解因素；有无感觉异常、大小便功能障碍等。）

*诊治经过：（按时间顺序记录患者发病后至本次入院前，在其他医疗机构的检查、诊断结果及所接受的治疗措施，包括药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、日期、主要发现）、康复治疗（具体方法、疗程、疗效）等。）

*曾于XX医院行XX检查（如：头颅CT/MRI、X线片、肌电图等），结果示：________________。

*诊断为：________________。

*予XX治疗后，患者自觉症状________________（有无改善、改善程度、无明显改善或加重）。

*目前主要功能障碍：（详细描述患者当前最突出的功能问题，如运动功能（肢体无力、关节活动受限、平衡障碍、步行困难）、感觉功能（麻木、疼痛、感觉减退/消失）、言语功能（失语、构音障碍）、吞咽功能、认知功能（记忆力、注意力、定向力障碍）、日常生活活动能力（穿衣、洗漱、进食、如厕等）受限情况，以及对工作、学习、社会交往的影响。）

*精神、食欲、睡眠及大小便情况：（近期精神状态，食欲好坏，睡眠质量，大小便是否正常，有无大小便失禁或潴留。）

四、既往史

*一般健康状况：（平素体健或具体描述。）

*疾病史：（按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、癫痫、关节炎、结核、肝炎、外伤史、手术史等。记录疾病名称、确诊时间、主要诊治经过、目前情况及有无后遗症。）

*高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素服用XX药物，血压控制情况。

*糖尿病病史X年，平素血糖控制情况，用药情况。

*预防接种史：（按规定预防接种。）

*过敏史：（有无药物、食物或其他物质过敏史，如有请注明过敏原及反应。）

五、个人史

*出生及居住地：（出生地，长期居住地，有无疫区接触史。）

*职业及工作条件：（主要职业，工作性质，有无粉尘、毒物接触史。）

*生活习惯：（有无吸烟、饮酒史，如有请注明年限及量。有无特殊饮食偏好。）

*婚姻及生育史：（结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经）、生育史（孕产胎次，有无难产、流产史）。）

六、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：（有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，已故者注明死因及年龄。）

*家族中有无遗传病史、精神病史、传染病史等。

七、康复评定

（一）躯体功能评定

*1.关节活动度（ROM）评定：

*（注明评定关节，主动关节活动度（AROM）、被动关节活动度（PROM），单位（°），与健侧对比，有无疼痛或抵抗。）

*例：左肩关节前屈：AROMXX°（健侧XX°），PROMXX°，伴疼痛（VASX分）。

*2.肌力评定：

*（按肌力分级标准（0-5级）记录各主要肌群肌力，注明受检肌肉。）

*例：左股四头肌肌力：3级。

*3.肌张力评定：

*（采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表评定，注明部位。有无肌张力低下或增高，有无阵挛。）

*例：左上肢肌张力Ashworth1+级。

*4.感觉功能评定：

*（包括浅