神经内科体格检查.docxVIP

神经内科体格检查

一、一般情况与意识状态

在开始系统的神经系统检查前，首先应对患者的一般情况进行观察。这包括患者的精神状态、面容表情、体位姿势、言语是否清晰流利、发音有无异常等。这些初步的印象往往能提供重要信息，例如急性脑卒中患者可能突然出现面部不对称、肢体无力；而慢性进行性疾病患者可能表现为消瘦、精神萎靡。

意识状态的评估是神经系统检查的首要步骤，对于判断病情严重程度和预后至关重要。通常将意识状态分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）几个等级。评估时，通过与患者交谈，观察其能否被唤醒、唤醒后能否正确回答问题、对疼痛刺激的反应以及各种生理反射的存在与否来判断。此外，还需注意患者是否存在意识模糊、谵妄等特殊的意识障碍形式。

二、脑神经检查

脑神经检查是神经系统检查的重点之一，共涉及十二对脑神经，每一对神经都有其特定的功能和检查方法。

嗅神经（Ⅰ）：检查前需排除鼻腔阻塞。让患者闭目，用不同气味的物品（如酒精、醋、香皂）分别测试双侧鼻孔，询问患者能否闻到气味及能否辨别。注意避免使用刺激性过强的气味，以免刺激三叉神经。

视神经（Ⅱ）：主要检查视力、视野和眼底。视力可通过视力表或数指、手动、光感等方法检测。视野检查常用手动法，患者与检查者相对而坐，各遮盖一眼，另一眼相互注视，检查者用手指在两人中间等距离处从外周向中心移动，询问患者何时看到手指，与检查者自己的视野比较，判断有无视野缺损。眼底检查需借助检眼镜，观察视神经乳头的形态、颜色、边界，视网膜血管的走行、管径，以及视网膜有无出血、渗出、水肿等。

动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、展神经（Ⅵ）：这三对神经共同支配眼球运动，故一并检查。首先观察眼裂是否对称，有无上睑下垂。然后检查眼球位置，有无突出或内陷，有无斜视。眼球运动检查时，让患者头部固定，眼球随检查者手指向各个方向转动（上、下、左、右、上左、上右、下左、下右），观察有无运动受限、复视。瞳孔检查包括瞳孔大小、形状、对光反射（直接和间接）及调节反射。正常瞳孔直径约3-4mm，等大等圆，对光反射灵敏。

三叉神经（Ⅴ）：分为运动支和感觉支。感觉支检查面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，用针刺、棉签轻触和冷热物品分别测试三叉神经三个分支（眼支、上颌支、下颌支）分布区域，注意两侧对比。运动支检查咀嚼肌的肌力，让患者做咀嚼动作，检查者触摸双侧咬肌、颞肌的收缩力，或让患者张口，观察下颌有无偏斜。此外，还需检查角膜反射和下颌反射。

面神经（Ⅶ）：亦分运动和感觉两部分。运动功能检查最为重要，观察额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称，让患者做皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察有无瘫痪及瘫痪程度。中枢性面瘫表现为病灶对侧下半面部表情肌瘫痪，额纹对称；周围性面瘫则为病灶同侧全部面部表情肌瘫痪。味觉检查（舌前2/3）可让患者伸舌，用不同味道（甜、咸、酸、苦）的试液滴于舌的不同部位，辨味后用手指出事先约定的符号，注意每次测试后漱口。

前庭蜗神经（Ⅷ）：包括蜗神经（听觉）和前庭神经。听力检查可先用耳语、表声等粗略测试，怀疑听力障碍时需进行音叉试验（如Rinne试验、Weber试验）以鉴别传导性耳聋和感音神经性耳聋。前庭功能检查可通过观察患者有无自发性眼球震颤，或进行冷热水试验、转椅试验等，但后者较少常规进行。

舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）：常同时检查。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。检查咽部感觉时，用棉签轻触咽后壁，观察有无恶心反射（咽反射）。让患者发“啊”音，观察软腭上抬是否对称，悬雍垂是否偏斜。

副神经（Ⅺ）：支配胸锁乳突肌和斜方肌。检查时让患者向两侧转头（胸锁乳突肌）和耸肩（斜方肌），检查者给予阻力，测试肌力强弱，并观察肌肉有无萎缩。

舌下神经（Ⅻ）：观察舌的位置、形态，有无舌肌萎缩、肌束颤动。让患者伸舌，观察有无偏斜。中枢性舌下神经麻痹时，伸舌偏向病灶对侧；周围性麻痹时，伸舌偏向病灶同侧，并伴有舌肌萎缩和肌束颤动。

三、运动系统检查

运动系统检查包括肌力、肌张力、共济运动、不自主运动和姿势与步态等。

肌力：是指肌肉收缩的力量。通常检查四肢的主要肌群，采用0-5级的六级分级法。0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅见肌肉收缩，但无肢体活动；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能作抗阻力动作，但肌力减弱；5级：正常肌力。检查时需两侧对比，注意近端与远端肌群的差异。

肌张力：是指静息状态下肌肉的紧张度。检查者通过触摸肌肉的硬度及被动活动患者肢体时所感到的阻力来判断。肌张力增高表现为肌肉坚硬，被动活动阻力增加，可分为痉挛性（折刀样）和强直性（铅管样或齿轮样）；肌张力降低表现为肌肉松软，被动活动阻力减小，关节活动范围扩大。

共济运动：指机体完成随意动作时肌群协调配合的能力。常用检查方