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颈椎病的中医护理查房记录

一、患者基本信息

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：四十余岁

*病区/床号：骨伤科12床

*住院号：XXX

*入院时间：近日

*中医诊断：项痹病（气滞血瘀证）

*西医诊断：颈椎病（神经根型）

二、查房时间与参与人员

*查房时间：今日上午10:00

*主查人：李主管护师

*参与人员：王护师、刘护士、实习同学若干

三、病情观察与评估（中医四诊合参）

（一）望诊

*神色形态：患者神志清楚，精神尚可，面色略显晦暗。体态中等，因颈项不适，坐姿略显拘谨。

*局部情况：颈项部肌肉略显紧张，未见明显肿胀或畸形。舌质紫暗，有瘀点，苔薄白。

（二）闻诊

*语声气息：语声清晰，气息平稳，未闻及特殊异常气味。

（三）问诊

*主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木、酸胀不适一周，加重两天。

*现病史：患者长期伏案工作，一周前无明显诱因出现颈项部酸痛，活动时稍有受限，未予重视。两天前因受凉后症状加重，颈项部疼痛加剧，向右侧肩部及上臂放射，伴有右上肢麻木、酸胀感，尤以中指、无名指为甚，偶有头晕。夜间痛甚，影响睡眠。

*既往史：有“颈椎病”病史两年，曾行推拿、理疗等治疗，症状时好时坏。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

*饮食：纳食尚可，近期因疼痛略有减少。

*二便：大小便调。

*睡眠：因颈项疼痛及上肢不适，睡眠质量差，入睡困难，易醒。

（四）切诊

*脉象：脉弦涩。

*颈项部查体：C4-C6椎旁及右侧风池穴、肩井穴处压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+）。颈椎活动度：前屈约30°，后伸约15°，左右旋转各约40°，均因疼痛受限。右上肢皮肤感觉较左侧略迟钝，肌力尚可。

（五）中医证侯特点

颈项部刺痛，痛有定处，活动受限，伴右上肢麻木酸胀，舌质紫暗有瘀点，苔薄白，脉弦涩。当属“气滞血瘀证”范畴。

四、护理诊断

1.疼痛：颈项肩臂痛与气血瘀滞，经络不通有关。

2.躯体活动障碍：与颈椎疼痛、肌肉痉挛导致活动受限有关。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

4.知识缺乏：与对疾病认识不足、缺乏自我护理及功能锻炼知识有关。

5.睡眠形态紊乱：与颈项部疼痛、上肢不适有关。

五、中医护理措施与健康教育

（一）情志调护

*耐心倾听患者主诉，给予安慰与鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

*向患者解释病情，说明气滞血瘀型颈椎病的病因病机及治疗护理要点，减轻其因未知而产生的焦虑。

*指导患者运用放松技巧，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，以疏肝理气，调畅情志。避免情绪激动，保持心情舒畅。

（二）饮食指导

*饮食宜清淡、易消化，多食具有活血化瘀、行气止痛作用的食物，如山楂、桃仁、油菜、慈姑、黑豆、黑木耳、玫瑰花茶等。

*忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品，以免碍脾生湿，加重气血瘀滞。

*鼓励患者多饮水，保持大便通畅，以助气血运行。

（三）起居与体位指导

*保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，避免直接吹风受凉，尤其注意颈肩部保暖。

*指导患者选择合适的枕头，高度以一拳为宜，质地柔软适中，符合颈椎生理曲度。

*避免长时间低头伏案工作，每工作30-60分钟，应起身活动颈肩部5-10分钟。

*卧床休息时，可选择仰卧或侧卧，避免俯卧。仰卧时可在颈下垫一薄枕，以维持颈椎自然曲度。

（四）中医特色护理技术应用

1.穴位按摩：

*遵医嘱或护理常规，选取风池、肩井、大椎、曲池、合谷、外关、阿是穴等穴位进行按摩。

*手法以揉法、按法、拿法为主，力度由轻到重，以患者能耐受为度，每次15-20分钟，每日1-2次。

*按摩时注意观察患者反应，如出现头晕、恶心等不适，应立即停止。

2.艾灸：

*可选用艾条温和灸，选取大椎、肩髃、天宗、阿是穴等，每穴灸5-10分钟，以局部皮肤潮红、患者感觉温热舒适为度。

*注意防烫伤，尤其对于感觉迟钝的患者。

3.中药热奄包/中药离子导入：

*遵医嘱予中药热奄包敷于颈项部，每日1-2次，每次20-30分钟，以达到温经通络、活血化瘀、行气止痛之效。

*注意观察皮肤情况，防止烫伤，若出现皮肤过敏应立即停用。

4.颈椎牵引：

*若病情需要，遵医嘱行颈椎牵引。牵引时注意观察患者反应，调整牵引角度、重量及时间。

*牵引后嘱患者休息片刻，再缓慢活动颈部。

（五）功能锻炼指导

*指导原则：动静结合，循序渐进，避免过度疲劳及剧烈运动。

*常用功法：

1.颈椎米字操：指导患者缓慢做颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转及