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医疗护理病例管理规范指南

医疗护理病例作为患者诊疗过程的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、临床教学科研及医保支付的重要依据。规范、科学地管理护理病例，对于提升护理服务水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益具有不可替代的作用。本指南旨在为医疗机构提供一套系统、实用的护理病例管理规范，以期推动护理工作的标准化与精细化。

一、护理病例书写基本要求

护理病例书写是护理人员基于专业知识和临床实践，对患者健康状况、护理过程及治疗效果所做的客观、完整、连续的文字记录。其核心要求在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（一）基本原则

1.客观真实：记录应如实反映患者的病情变化和护理行为，避免主观臆断和个人情感色彩。所有数据、症状、体征均需有客观依据。

2.准确无误：术语使用规范，数据准确，药物名称、剂量、用法、时间等关键信息必须精确无误，避免模糊不清或易引起歧义的表述。

3.及时完成：护理记录应在护理行为结束后立即书写，尤其是急危重症患者的抢救记录、生命体征监测等，需做到“事毕即记”，杜绝回忆录式记录或拖延。

4.内容完整：记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的所有重要环节，包括评估、诊断、计划、实施、评价等，确保护理过程的可追溯性。

5.格式规范：遵循医疗机构统一规定的病例格式和书写标准，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病例应符合相关数据规范。

（二）核心内容与规范

1.体温单：严格按照规定时间点测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等。物理降温后30分钟需复测体温并标注。体温单的楣栏信息应填写完整、准确。

2.医嘱执行单：准确执行医嘱，及时签名。对有疑问的医嘱，须核实无误后方可执行。执行时间应精确到分钟。

3.护理记录单：

*首次护理记录单：入院后2小时内完成，全面评估患者情况，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、身体评估、心理社会状况、护理诊断、护理措施及初步效果评价。

*日常护理记录单/护理病程记录：根据患者病情和护理级别确定记录频次。病情稳定的患者可每日记录；危重、手术、病情变化快的患者应随时记录。记录内容应突出病情观察、护理措施、治疗效果及患者的反应。例如，术后患者应记录伤口敷料情况、引流液的颜色性质量、疼痛评分及处理、活动情况等。记录应体现动态变化和连续性。

*危重症护理记录单：对特级护理、一级护理的危重患者，应根据病情变化随时记录，至少每小时记录一次生命体征及重要病情变化、治疗护理措施和效果。记录应详细、具体，能反映病情的动态演变和抢救过程。

4.护理计划单：根据护理诊断制定个体化的护理计划，明确护理目标、措施、频次和评价标准，并根据患者病情变化及时调整。

5.健康教育记录单：记录对患者及家属进行健康教育的内容、时间、方式及效果反馈。教育内容应具有针对性和实用性。

6.出院护理记录/小结：总结患者住院期间的护理情况、康复状况、出院指导（包括用药、饮食、活动、复诊等）及注意事项。

（三）常见问题与注意事项

*避免使用“病情平稳”、“一般情况可”等模糊性描述，应具体描述患者的客观表现。

*记录应使用医学术语，避免口语化、生活化语言。

*对患者的主诉应加引号如实记录。

*出现错别字或记录错误时，应规范修改，不得随意涂抹或刮擦。手写病例可用双线划在错字上，在其上方或旁边更正，并注明修改日期及签名；电子病例应按系统规定进行修改并保留修改痕迹。

*禁止提前记录或回顾性记录，确保记录的时效性。

*各项记录需签全名，字迹清晰可辨。

二、护理病例质量控制

护理病例质量是护理工作质量的重要组成部分，建立健全病例质量控制体系是持续改进护理质量的关键。

（一）质控组织与职责

医疗机构应成立由护理部主任牵头，各科室护士长及资深护师组成的护理病例质量控制小组。其主要职责包括：制定病例质量标准和考核细则；定期或不定期对在架及归档病例进行抽查与点评；组织病例书写培训与经验交流；对发现的问题进行汇总分析，提出整改措施并跟踪落实。

（二）质控标准与方法

1.质控标准：应依据国家卫生健康行政部门及行业协会发布的相关法规、指南（如《病历书写基本规范》等），结合本院实际情况制定详细、可量化的质量标准，涵盖完整性、规范性、真实性、及时性、逻辑性等方面。

2.质控方法：

*科室自查：护士长每日对本科室在架病例进行抽查，重点检查新入院、手术、危重患者的护理记录。

*院级抽查：质控小组定期对各科室归档病例及运行病例进行抽查，每月或每季度进行质量分析与通报。

*终末质控：病例归档前，由科室质控员或护士长进行全面检查，合格后方可归档。

*专项质控：针对特定时期或特定问题（如重点环节