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2025年主治考试题型及答案

一、单选题

例题1：患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热3天。查体：T38.5℃，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血常规：WBC12.8×10?/L，中性粒细胞89%。动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg。该患者目前最关键的治疗措施是？

A.静脉滴注广谱抗生素

B.雾化吸入短效β?受体激动剂

C.无创正压通气

D.控制性低流量吸氧

E.静脉注射甲泼尼龙

答案：D

解析：患者有长期COPD病史（反复咳嗽咳痰15年+活动后气促），急性加重期伴发热、白细胞及中性粒细胞升高（提示细菌感染），血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。此时关键治疗需纠正缺氧并避免二氧化碳潴留加重。COPD患者呼吸中枢对CO?的敏感性降低，主要依赖低氧刺激呼吸，若高流量吸氧会抑制低氧驱动，导致通气进一步下降，CO?潴留加重。因此应选择控制性低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?在88%-92%。其他选项中，抗生素（A）需根据感染证据使用，但非“最关键”；β?受体激动剂（B）为基础治疗但非首要；无创通气（C）适用于经吸氧后仍存在严重呼吸性酸中毒（pH＜7.35）或意识障碍者；激素（E）用于重症炎症反应，非当前核心。

例题2：下列关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗的禁忌证，错误的是？

A.近3个月内有缺血性脑卒中

B.收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg

C.已知出血倾向（如血友病）

D.2-4周内有内脏出血

E.1年内有头部外伤史

答案：E

解析：STEMI溶栓禁忌证包括：①绝对禁忌：脑出血史或不明原因卒中（≤3个月）、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤/肿瘤/血管畸形；②相对禁忌：未控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）、近2-4周内大手术/创伤/内脏出血、已知出血倾向（如血友病）、近期使用抗凝药（INR＞2-3）、妊娠、活动性消化性溃疡等。1年内头部外伤史（E）不属于绝对或相对禁忌，仅“3个月内”缺血性卒中（A）为绝对禁忌。

二、共用题干单选题（A3/A4型题）

案例：患者女性，50岁，因“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1周”就诊。3年来上腹痛多发生于餐前，进食后缓解，偶有夜间痛。1周前因饮食不当症状加重，每日呕吐2-3次，呕吐物为酸臭宿食，不含胆汁。查体：消瘦，上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，振水音阳性。

问题1：该患者最可能的诊断是？

A.幽门梗阻

B.胃溃疡癌变

C.十二指肠溃疡并幽门梗阻

D.功能性消化不良

E.胃黏膜脱垂

答案：C

解析：患者慢性上腹痛（餐前/夜间痛，进食缓解）符合十二指肠溃疡典型表现；近期出现呕吐宿食（不含胆汁）、胃型及振水音，提示幽门梗阻。胃溃疡多为餐后痛，癌变常伴体重下降、呕血等；功能性消化不良无器质性梗阻证据；胃黏膜脱垂疼痛与体位相关。

问题2：为明确诊断，首选的检查是？

A.腹部立位平片

B.胃镜检查

C.上消化道钡餐造影

D.腹部CT

E.血清胃泌素测定

答案：B

解析：胃镜可直接观察幽门形态、胃内潴留情况，并可取病理排除恶性病变，是诊断幽门梗阻的首选方法。钡餐造影（C）适用于胃镜禁忌者，但可能因胃潴留影响观察；腹部平片（A）主要用于肠梗阻；CT（D）对结构改变敏感但非首选；胃泌素（E）用于胃泌素瘤诊断。

问题3：若胃镜提示十二指肠球部溃疡（活动期），幽门管水肿狭窄，无肿瘤证据。首选的治疗措施是？

A.立即行胃大部切除术

B.禁食、胃肠减压、静脉营养

C.静脉滴注质子泵抑制剂（PPI）+抗生素

D.内镜下球囊扩张幽门

E.口服H?受体拮抗剂+胃黏膜保护剂

答案：B

解析：幽门梗阻急性期治疗原则为缓解梗阻、纠正水电解质紊乱。患者目前存在胃潴留，需禁食、胃肠减压（减少胃内压力，改善胃壁血液循环），同时静脉补液纠正脱水及低钾低氯性碱中毒。PPI（C）需同时使用，但非“首选”；手术（A）适用于瘢痕性梗阻经保守治疗无效者；内镜扩张（D）多用于肿瘤或术后狭窄；口服药物（E）因呕吐无法吸收。

三、案例分析题（X型题，多案例串，需动态分析）

案例：患者男性，65岁，“突发胸痛2小时”急诊入院。有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药），糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖7-8mmol/L）。查体：T36.5℃，P110次/分，R2