院感督查记录及整改记录【推荐】.docxVIP

院感督查记录及整改记录【推荐】

一、督查基本情况

本次院感督查工作于[具体时间段]开展，督查小组由医院感染管理科、护理部、医务科等多部门专业人员组成。督查范围覆盖医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、发热门诊等重点区域。督查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。旨在全面了解医院感染防控工作的落实情况，及时发现存在的问题并提出整改建议，以保障医疗质量和患者安全。

二、督查发现的问题

（一）病房管理方面

1.病房环境清洁不到位

在多个病房发现地面有污渍、灰尘，床头柜、窗台等表面存在积尘。部分病房卫生间存在异味，马桶周边清洁不彻底，有污渍残留。例如，[具体科室]的[具体病房号]，地面有明显的脚印和污渍，床头柜上摆放的物品杂乱，且有灰尘堆积。

2.物品摆放杂乱

病房内物品摆放缺乏规划，杂物堆积现象较为普遍。治疗车、护理车等设备上物品摆放无序，常用药品、一次性耗材等混放，增加了交叉感染的风险。如[科室]的治疗车，上层放置着输液器、注射器等一次性耗材，下层却堆放着病历、杂物等，未进行分类整理。

3.陪护人员管理不严格

部分病房陪护人员过多，且未严格遵守陪护制度。陪护人员在病房内随意走动、聚集，甚至在病房内就餐、吸烟等，影响了病房的环境卫生和秩序。在[科室]的[病房号]，有[X]名陪护人员在病房内大声喧哗，且未佩戴口罩，增加了感染传播的可能性。

（二）手卫生执行情况

1.手卫生依从性不足

通过现场观察发现，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节，未严格执行手卫生规范。在[科室]的治疗室，护士在为患者进行静脉输液操作前，未按照七步洗手法洗手，仅简单用快速手消毒剂擦拭了一下。据统计，该科室医护人员手卫生依从率仅为[X]%。

2.手卫生设施配备不完善

部分科室的洗手设施存在损坏、缺失等问题，影响了医护人员手卫生的执行。例如，[科室]的卫生间洗手池水龙头损坏，水流不畅，导致医护人员洗手不便。此外，部分科室快速手消毒剂配备不足，且未及时补充，影响了手卫生的及时性。

（三）无菌技术操作

1.无菌物品管理不规范

在检查中发现，部分科室无菌物品的存放不符合要求。无菌包未按照有效期先后顺序摆放，过期无菌包未及时清理。如[科室]的无菌物品存放柜内，有[X]个过期的无菌包仍在使用，且未进行明显标识。

2.无菌操作流程不严格

医护人员在进行无菌操作时，存在不规范行为。在[科室]的手术室，手术医生在进行手术操作时，未严格遵守无菌原则，手术器械触碰非无菌区域后未及时更换。此外，部分护士在为患者进行导尿操作时，未充分消毒尿道口，增加了泌尿系统感染的风险。

（四）医疗废物管理

1.医疗废物分类不清

部分科室医疗废物分类不规范，存在将生活垃圾与医疗废物混放的现象。在[科室]的垃圾桶内，发现有使用过的注射器、输液器等医疗废物与果皮、纸张等生活垃圾混在一起。

2.医疗废物收集、转运不及时

医疗废物收集容器未及时清理，导致医疗废物堆积。在[科室]的医疗废物暂存处，医疗废物收集桶已满，但未及时转运，散发着刺鼻的气味，增加了感染传播的风险。

（五）消毒隔离措施

1.物体表面消毒不彻底

部分科室的物体表面消毒不规范，存在消毒死角。如[科室]的治疗室桌面、治疗车表面等，消毒后仍可检测出细菌超标。此外，病房内的门把手、电梯按钮等高频接触物体表面，消毒频次不足。

2.空气消毒效果不佳

部分科室的空气消毒方法不正确，消毒效果不理想。在[科室]的病房，采用紫外线灯进行空气消毒时，照射时间不足，且未按照规定进行监测。经检测，该病房空气细菌菌落总数超标。

（六）重点部门管理

1.手术室管理

手术室的人员出入管理不严格，非手术人员随意进出手术室。在[手术室名称]，有多名无关人员在手术期间进入手术室，未更换手术衣、鞋套等，增加了手术感染的风险。此外，手术室的手术器械清洗、消毒、灭菌流程存在不规范之处，部分手术器械清洗不彻底，有血迹残留。

2.消毒供应中心

消毒供应中心的设备运行状态不佳，部分清洗消毒设备存在故障。如[设备名称]的清洗效果不理想，导致器械清洗不彻底。此外，消毒供应中心的包装材料质量不符合要求，影响了灭菌效果。

3.发热门诊

发热门诊的布局不合理，患者就诊流程不顺畅。发热患者与普通患者在同一区域候诊，增加了交叉感染的风险。发热门诊的防护用品配备不足，医护人员的防护措施不到位。

三、整改措施

（一）病房管理整改

1.加强病房环境清洁

各科室制定详细的病房清洁计划，明确清洁责任人和清洁频次。每天至少对病房地面、床头柜、窗台等进行一次清洁擦拭，卫生间每天进行彻底清洁消毒。定期对病房进行全面清扫，清除卫生死角。同时，加强对保洁人员的培训和管理，提高清洁质量。

2.规范物品摆放

各科室对病房内物品进行整理，制定物品摆放标准。治疗车、护理车等设