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新生儿窒息疑难病讨论

病例介绍

患儿，男，出生体重3200g，胎龄39?2周，因“生后不哭、皮肤青紫1分钟”入院。患儿系第1胎第1产，足月顺产，羊水Ⅲ度粪染，脐带、胎盘未见明显异常。出生时1分钟Apgar评分3分（心率80次/分、呼吸弱、肌张力松弛、喉反射无、皮肤青紫），立即予以清理呼吸道、正压通气等复苏处理，5分钟Apgar评分6分（心率100次/分、呼吸不规则、肌张力稍低、喉反射弱、皮肤仍青紫），10分钟Apgar评分7分（心率120次/分、呼吸较规则、肌张力尚可、喉反射存在、皮肤轻度发绀）。

入院查体

体温不升，呼吸45次/分，心率120次/分，血压50/30mmHg，体重3.2kg。精神反应差，哭声微弱，全身皮肤青紫，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。口周发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。四肢肌张力低下，原始反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞15×10?/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.30，血红蛋白170g/L，血小板200×10?/L。

血气分析：pH7.15，PaO?40mmHg，PaCO?60mmHg，BE-10mmol/L。

血生化：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，血糖2.0mmol/L，肝肾功能大致正常。

心肌酶谱：CK-MB50U/L，LDH300U/L，AST80U/L。

头颅CT：双侧大脑半球脑实质密度减低，灰白质界限模糊，考虑缺氧缺血性脑病可能。

胸部X线：双肺纹理增粗、模糊，可见斑片状阴影，考虑吸入性肺炎。

病情分析

诊断依据

1.新生儿窒息诊断：患儿出生时羊水Ⅲ度粪染，1分钟Apgar评分3分，经过复苏处理后5分钟、10分钟Apgar评分仍未达到正常标准，符合新生儿窒息的诊断标准。

2.缺氧缺血性脑病诊断：患儿有明确的窒息病史，出生后精神反应差，哭声微弱，四肢肌张力低下，原始反射未引出，头颅CT提示双侧大脑半球脑实质密度减低，灰白质界限模糊，支持缺氧缺血性脑病的诊断。

3.吸入性肺炎诊断：患儿羊水Ⅲ度粪染，生后呼吸急促，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺可闻及少许湿啰音，胸部X线提示双肺纹理增粗、模糊，可见斑片状阴影，考虑吸入性肺炎。

4.代谢性酸中毒：血气分析提示pH7.15，BE-10mmol/L，存在代谢性酸中毒。

5.低血糖：血糖2.0mmol/L，低于正常范围，考虑低血糖。

6.高钾血症：血钾5.8mmol/L，高于正常范围，考虑高钾血症。

鉴别诊断

1.新生儿呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，生后数小时内出现进行性呼吸困难、发绀等症状，胸部X线表现为典型的网状颗粒影及支气管充气征。该患儿为足月儿，且无进行性呼吸困难加重的表现，胸部X线表现不支持，故可排除。

2.新生儿颅内出血：也可出现精神反应差、惊厥等症状，但多有产伤等诱因，头颅CT可发现颅内高密度影。该患儿头颅CT未见高密度影，故可排除。

3.先天性心脏病：部分先天性心脏病患儿可出现青紫、呼吸急促等症状，但心脏听诊多可闻及杂音，心脏超声可明确诊断。该患儿心脏听诊未闻及杂音，目前暂不考虑先天性心脏病，但仍需进一步观察及完善心脏超声检查。

治疗方案

一般治疗

1.保暖：将患儿置于暖箱中，维持体温在36.5-37.5℃之间，减少能量消耗。

2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，定期翻身、拍背，促进痰液排出。

3.监测生命体征：持续监测患儿的心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现病情变化。

4.维持血糖稳定：给予10%葡萄糖注射液静脉滴注，根据血糖监测结果调整输液速度，维持血糖在正常范围。

呼吸支持治疗

1.吸氧：给予头罩吸氧，氧流量根据患儿的血氧饱和度调整，维持血氧饱和度在90%-95%之间。

2.机械通气：如果患儿经吸氧后仍有呼吸困难、发绀加重，血氧饱和度持续低于90%，可考虑给予机械通气治疗。

纠正酸中毒

根据血气分析结果，给予适量的碳酸氢钠溶液静脉滴注，纠正代谢性酸中毒。

治疗缺氧缺血性脑病

1.亚低温治疗：对于中重度缺氧缺血性脑病患儿，可在生后6小时内开始亚低温治疗，将患儿的核心体温降至33-34℃，持续72小时，然后缓慢复温。

2.神经保护治疗：给予神经节苷脂等药物静脉滴注，促进神经细胞的修复和再生。

3.控制惊厥：如果患儿出现惊厥，可给予苯巴比妥钠等药物止惊治疗。

治疗吸入性肺炎

1.抗感染治疗：根据患