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老年患者居家护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1个月）：搭建护理框架，明确老年患者居家护理分级（基础照护、专科护理、康复护理）与服务流程，完成护理团队组建、评估工具开发及物资清单制定，确保首次上门48小时内完成患者健康评估，验证方案可行性。

中期（3个月）：建成“评估-照护-监测-随访”体系，基础照护达标率≥95%，慢性病（高血压、糖尿病）指标控制合格率提升10%，跌倒、压疮等不良事件发生率≤5%，形成3项可复制护理经验。

长期（6个月）：形成“护理-复盘-优化”闭环，建立老年居家护理数据库，培养30名以上专业护理骨干，方案执行率稳定在98%以上，实现从“被动服务”向“主动预防、精准照护”转变。

（二）方案定位

适用于社区卫生服务中心、养老机构、居家护理机构为60岁以上老年患者（含慢性病患者、术后康复患者、失能/半失能患者）提供的居家护理服务，覆盖“健康评估、基础照护、专科护理、康复指导、心理疏导、应急处理”全流程。解决“居家护理不专业、风险防控不足、服务碎片化”问题，以“安全舒适、尊严自主”为原则，突破“老年患者居家照护难度大、家属照护压力大”瓶颈，确保老年患者在家中获得专业、持续的护理服务，延缓功能衰退，降低再入院率。

二、方案内容体系

（一）老年患者居家护理标准化构建

核心方向：按“护理阶段-模块-标准”三维度设计：

重点护理阶段：

健康评估：标准（参照《老年护理实践指南》，如“首次上门通过‘ADL量表（日常生活活动能力）+慢性病评估表’，评估患者进食、穿衣、如厕等自理能力，及血压、血糖、用药依从性等健康指标；识别跌倒、压疮、营养不良等风险，划分高/中/低风险等级”）；核心要求（核查评估记录、风险分级依据，确保评估全面、分级准确）。

专业照护：标准（依据《居家老年护理服务规范》，如“基础照护：协助洗漱、进食、翻身（失能患者每2小时1次）、更换床单，保持居家环境整洁；专科护理：为糖尿病患者监测血糖（每周2-3次）、注射胰岛素，为术后患者换药、拆线，操作严格遵循无菌原则；康复指导：指导患者开展肢体功能训练（如关节活动、平衡训练），每次20-30分钟，每周3-5次”）；核心要求（跟踪照护记录、操作规范性，确保无护理差错）。

监测与随访：标准（结合《老年慢性病居家管理指南》，如“每周1-2次上门随访，监测生命体征、慢性病指标；高风险患者（如跌倒高风险）增加随访频次至每周3次；通过电话/微信每日沟通，了解患者饮食、睡眠情况，及时调整护理方案；出现异常（如血压骤升、意识模糊），2小时内协调就医”）；核心要求（核查随访记录、应急处理情况，确保风险早发现、早干预）。

核心模块：

分级护理：分级要求（基础照护级（能自理，仅需健康监测）、专科护理级（慢性病/术后，需专业操作）、综合照护级（失能/半失能，需全面照护））；服务流程（“评估分级-制定方案-照护实施-动态调整”，如综合照护级患者每2周重新评估，调整照护内容）；团队分工（护士负责专业操作，护理员负责基础照护，康复师负责康复指导，社工负责心理疏导）。

风险防控：防控要求（跌倒防控：安装扶手、防滑垫，整理居家杂物；压疮防控：失能患者使用防压疮床垫，保持皮肤清洁干燥；用药安全：整理药品并标注用法用量，协助患者按时服药，避免漏服/误服）；应急处理（制定“紧急情况处置流程”，如患者跌倒后先评估伤情，骨折则固定后送医，昏迷则立即拨打120并联系家属）；记录要求（建立“风险防控台账”，记录隐患排查、整改及应急处理情况）。

家属协同：指导内容（培训家属基础照护技能（如协助翻身、血糖监测），告知慢性病管理要点（如饮食禁忌、运动注意事项））；沟通机制（每月召开1次家属沟通会，反馈患者护理效果，听取家属需求；建立家属微信群，实时共享护理动态）；责任划分（明确家属与护理团队职责，如家属负责日常饮食准备，护理团队负责专业操作）。

落地路径：护理阶段→核心模块→标准明确→全流程闭环（评估-照护-监测-协同）。

三、实施方式与方法

（一）分阶段实施

筹备启动（1个月）：成立专项工作组（社区卫生服务中心牵头，联合护理部、康复科、社工部），开展老年患者居家护理需求调研（分析区域内老年患者数量、疾病类型、照护需求），梳理核心问题，参考《国家卫健委老年居家护理指南》，制定《护理手册》《考核标准》，输出《重点环节报告》。

体系搭建（2个月）：

团队组建：选拔30名专业人员（含护士、护理员、康复师、社工），开展“老年照护技能、风险防控、沟通技巧”培训，考核合格后分组负责片区；

工具开发：编制《老年居