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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单选题

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）记录一次；病情稳定的患者，至少（）记录一次。

A.1天，2天

B.2天，3天

C.1天，3天

D.2天，4天

答案：C

解析：根据病历书写基本规范，病重患者至少1天记录一次病程记录，病情稳定的患者至少3天记录一次。

2.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B

解析：首次病程记录要求时间精确到分钟，以准确反映诊疗开始的时间节点。

3.下列关于入院记录的书写要求，错误的是（）。

A.由经治医师在患者入院后24小时内完成

B.必须有主诉、现病史等内容

C.既往史中应详细记录预防接种史

D.个人史中可不记录居住环境

答案：D

解析：个人史应记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等，居住环境属于生活习惯相关内容，应记录。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术过程和相关情况。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，以便及时总结经验教训，提高医疗质量。

二、多选题

1.病历书写应当（）。

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

解析：病历书写的基本要求就是客观、真实、准确、及时、完整，以保证病历的质量和有效性。

2.下列属于病历组成部分的有（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.检验报告

D.护理记录

E.手术同意书

答案：ABCDE

解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历，体温单、医嘱单、检验报告、护理记录、手术同意书等都属于病历的组成部分。

3.现病史的内容包括（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

答案：ABCDE

解析：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，以上选项均是现病史的内容。

4.以下关于病历修改的说法，正确的有（）。

A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任

B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

D.已完成录入打印并签名的病历不得修改

E.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

答案：ABCE

解析：已完成录入打印并签名的病历如存在错误等情况，在符合规定的情况下是可以修改的，修改时需遵循相关的病历修改规范。所以D选项错误。

5.下列哪些情况需要签署知情同意书（）。

A.手术

B.特殊检查

C.特殊治疗

D.输血

E.麻醉

答案：ABCDE

解析：在进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等医疗行为时，为保障患者的知情权和选择权，需要签署知情同意书。

三、判断题

1.病历书写一律使用中文，不可以使用外文缩写。（）

答案：错误

解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）

答案：正确

解析：这是符合病历书写基本规范中关于抢救记录的时间要求的。

3.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应另页书写。（）

答案：正确

解析：会诊记录有规范的书写要求，应另页书写，以保证病历的清晰和规范。

4.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（）

答案：正确

解析：出院记录需要及时完成，一般要求在患者出院后24小时内完成。

5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后不需要签名。（）

答案：错误

解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行医嘱后应签名，以明确责任和记录执行情况。

四、简答题

1.简述首次病程记录的内容。

答案：