医院医保管理制度 (一).pdfVIP

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1医保管理工作制度职责

2医保办工作制度

3基本医疗保殓管理规定

4基本医疗保险就医管理规定

5计机系统管理员职责

6门诊刷卡工作人员职责

7门诊特别病种管理制度

8病历管理制度

9处方管理制度

10医保特别病门诊就医管理规定

11医保病人身份核对制度

12医疗保险结制度

13医保管理联席工作制度

14医疗保险病历、处方审核制度

15医疗保险政策宣扬及培训制度

16医疗保险奖惩标准

17住院患者医疗保险管理制度

18医保领款人签字制度

19医保病人就诊流程

20医保卫生材料审批管理制度

21财务管理制度

医保管理工作制度职责

依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、

工作的有关规定。

一、细致核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手

册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用

医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶

牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘由的不得运

用医疗保险卡干脆办理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间2（4小时）内供应医疗卡（交给住院

收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《河南省基本医疗保险药品书目和医疗服务项目书目》，不能超医疗保险

限定支付范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人

员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的友诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格依据《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中

成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严驾驭用药适应

症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过

医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、精确、刚好、完整记录参保病人的门诊及住院病历,

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实的记录意外损害发生的时间、地

点和缘由。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保书目内药品备药率西药必需达

到80机中成药必需达到60乳（限制自费药运用）。住院病人须要重复检查的必需有缘由分

析记录。

八、严驾驭医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人

次：禁止挂床住院或杷门诊治疗、检杳的病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发

觉住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的状况引起医保的拒付款，全额由科室、

诊疗组和相关责任医生负责。

九、严依据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重

视，做到刚好计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内养分管）或出院一

次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、

多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种美道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检

查公示，对最新医保政策、文件等刚好组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所供应的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求刖好下载和

修改程序，刚好上传下载，确保医保数据平安完整，