医院医保管理制度 (三).pdfVIP

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序号

1医保管理工作制度职责

2医保办工作制度

3基本医疗保险管理规定

4基本医疗保险就医管理规定

5计算机系统管理员职责

6门诊卡工作人员职责

Y门诊特殊病种管理制度

8病历管理制度

9处方管理制度

10医保特殊病门诊就医管理规定

11医保病人身份核对制度

12医疗保险结算制度

13医保管理联席工作制度

14医疗保险病历、处方审核制度

15医疗保险政策宣传及培训制度

16医疗保险奖惩原则

17住院患者医疗保险管理制度

18医保领款人签字制度

19医保病人就诊流程

20医保卫生材料审批管理制度

21财务管理制度

医保管理工作制度职责

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、

工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时.应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参

保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊断，严格把关，遏制冒用或

借用医保身份开药、诊断等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、

镶牙、流产等类病人不能享有医保、合伙医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、因素的不得

使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定期间2（4小时）内提供医疗卡（交给

住院收费室或急诊收费室）和有关证件交给病区。

三.严格执行《河西省基本医疗保险药物目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗

保险限定支付范畴用药、诊断，对提供自费的药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参

保人员批准，并在病历中签字确认，否则，由此导致病人的投诉等，由有关负责人负责自行

解决。

四、严格按照《处万管理措施》有关规定执行。每张处方不得超过5种药物（西药

和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半

月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量解决。严格掌握用

药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制规定的条件下，同步须

通过医院审批批准方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、精确、及时、完整记录保病人的门诊及住院

病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实日勺记录意外伤害发生时时

间、地点和因素。

七、合理用药、合理检查，维护保病人利益。医院医保目录内药物备药率西药必

须达到80%、中成药必须达到60机（控制自费药使用）。住院病人需要反复检查的必须有囚

素分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院原则。严禁分解门诊处方开药、人为分解住

院人次；严禁挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院解决，住院病历内容必须规范完整,

如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱的状况引起医保的拒付款，全额由科

室、诊断组和有关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高

度注重，做到及时计费，杜绝反复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出

院一次汇总计费、合计计费（如氧气费等），多种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱

收费、多收费、反复收费产生的医保拒付款全额由科室,诊断组和有关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过多种渠道充足理解医疗保险的有关政策，医院定期对医保工作进

行检查公示，对最新医保政策、文献等及时组织进行院内组织学