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个人医疗免责协议书

个人医疗免责协议书

甲方（患者或其法定代理人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[详细身份证号码]

联系地址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（医疗机构或医疗服务提供者）：

机构名称：[医疗机构全称]

法定代表人：[负责人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方因[具体病情]需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，避免不必要的纠纷，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议：

一、医疗服务概述

1.乙方将依据甲方的病情，为甲方提供包括但不限于诊断、治疗、护理等医疗服务。具体的医疗服务项目将根据甲方的实际情况和医学需要进行确定，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复训练等。

2.乙方承诺将按照国家相关法律法规、医疗行业的规范和标准，以及乙方自身的医疗技术水平，为甲方提供合理、必要、安全的医疗服务。

二、甲方的权利与义务

1.权利

甲方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。乙方应在合理的范围内，以通俗易懂的方式向甲方或其法定代理人进行解释和说明。

甲方有权自主选择是否接受乙方提供的医疗服务，有权拒绝或放弃某些治疗措施，但应知晓由此可能产生的后果。

甲方有权对乙方的医疗服务质量进行监督和评价，有权提出意见和建议。

2.义务

甲方应如实向乙方提供与病情有关的所有信息，包括既往病史、过敏史、家族病史、目前正在服用的药物等。如因甲方隐瞒或提供虚假信息导致的不良后果，由甲方自行承担。

甲方应积极配合乙方的医疗服务，按照乙方的医嘱进行治疗、护理和康复训练。如甲方不遵守医嘱，不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担责任。

甲方应按照乙方的收费标准和规定，及时支付医疗费用。如甲方拖欠医疗费用，乙方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停治疗等。

三、乙方的权利与义务

1.权利

乙方有权根据甲方的病情和医学需要，制定合理的医疗服务方案，并要求甲方配合执行。

乙方有权对甲方的病情进行检查、诊断和治疗，有权根据实际情况调整治疗方案。

乙方有权按照国家相关规定和乙方的收费标准，收取医疗费用。

2.义务

乙方应遵守国家相关法律法规、医疗行业的规范和标准，以及职业道德，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。

乙方应尊重甲方的人格尊严和隐私权，保护甲方的个人信息和医疗记录。

乙方应在医疗服务过程中，尽到合理的注意义务，采取必要的措施，避免医疗事故和医疗差错的发生。但由于医学科学的局限性和不确定性，乙方不能保证甲方的病情一定能够治愈或得到完全改善。

乙方应及时向甲方或其法定代理人告知病情、诊断结果、治疗方案、预后情况等相关医疗信息，并解答甲方的疑问。

四、医疗风险告知

1.医疗活动具有一定的风险性，即使乙方尽到了合理的注意义务，采取了必要的措施，仍然可能出现一些无法预见、无法避免的不良后果。这些风险包括但不限于以下方面：

手术风险：手术过程中可能出现出血、感染、损伤周围组织和器官、麻醉意外等情况，严重时可能危及生命。不同的手术类型，其风险程度也有所不同。例如，心脏手术、脑部手术等大型手术的风险相对较高。

药物不良反应：药物在治疗疾病的同时，可能会产生一些不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。不同的药物，其不良反应的发生率和严重程度也有所不同。

病情变化：疾病的发展和变化具有不确定性，即使在治疗过程中，甲方的病情也可能出现恶化或出现新的并发症。例如，某些癌症患者在治疗过程中可能会出现癌细胞转移的情况。

其他风险：如医疗器械故障、医疗环境感染等因素，也可能对甲方的治疗产生不利影响。

2.乙方在为甲方提供医疗服务前，将向甲方或其法定代理人详细告知可能存在的医疗风险，并签署相应的知情同意书。甲方或其法定代理人在签署知情同意书后，即视为已经了解并接受这些风险。

五、免责条款

1.因不可抗力因素导致的医疗服务无法正常进行或出现不良后果，乙方不承担责任。不可抗力因素包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、战争、政府行为等。

2.由于医学科学的局限性和不确定性，对于一些目前医学上尚未完全认识和解决的疾病，乙方不能保证甲方的病情一定能够治愈或得到完全改善。在这种情况下，乙方不承担责任。

3.如甲方不遵守医嘱，不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担责任。例如，甲方擅自停药、增减药量、不按时复诊等行为，都可能影响治疗效果。

4.如甲方隐瞒或提供虚假信息，导致乙方做出错误的诊断和治疗，由此产生的不良后果，乙方不承担责任。例如，甲方隐瞒自己的过敏史，导致使用了过敏药物，产生了过敏反应。

5.对于一些罕见病、疑难病，乙方已经尽到了合理的诊断和治疗义务，但仍然无法明确病因或找到有