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直肠癌诊疗病程记录模板

病历编号：[年份]-RC-[序号]

记录医师：[姓名及职称]

记录日期：____年__月__日__时__分

患者基本信息

项目

内容

备注

姓名

[患者姓名]

性别

□男□女

年龄

[具体年龄]岁

身份证号

[身份证号码]

联系电话

[手机号码]

紧急联系人：______

现住址

[详细住址]

职业

[职业类型]

有无粉尘/化学物质接触史：□有□无

医保类型

□职工医保□居民医保□商业保险□自费

保险编号：______

一、主诉与现病史

1.1主诉

[症状+持续时间]，示例：

便血伴排便习惯改变3个月，加重1周；

腹痛、腹胀1个月，大便变细伴体重下降5kg。

1.2现病史

症状发生时间与特点：

首次出现症状时间：____年__月，初始症状（如便血：颜色鲜红/暗红、是否与粪便混合；排便习惯：便秘/腹泻交替、排便次数变化）；

症状加重诱因（如劳累、饮食辛辣后）及加重表现（如便血频率增加、腹痛加剧）；

伴随症状：□腹痛（部位：左下腹/全腹；性质：隐痛/绞痛）□腹部包块□黏液脓血便□里急后重感□贫血（头晕、乏力）□恶心呕吐□无伴随症状。

既往诊疗情况：

外院就诊时间：__年__月，就诊医院：__，检查项目（如肠镜、腹部CT）及结果：____；

外院治疗方案（如药物止血、灌肠）及疗效：□症状缓解□无改善□加重；

一般情况变化：

发病以来饮食：□正常□减少（每日约____g）；睡眠：□正常□失眠（入睡困难/易醒）；

体重变化：近3个月体重□无变化□下降____kg□增加____kg；

大小便情况：小便□正常□异常（如尿频、尿痛）；大便（同症状描述，补充排便费力程度）。

二、既往史、个人史与家族史

2.1既往史

基础疾病：

□高血压（确诊时间：__年，血压控制情况：__，用药：____）；

□糖尿病（确诊时间：__年，血糖控制：空腹____mmol/L，用药：____）；

□冠心病（确诊时间：__年，治疗方案：____）；

□其他：______（如慢性肠炎、肠息肉病史，需注明发病及治疗情况）。

手术外伤史：

手术史：□无□有（手术名称：____，时间：__年，原因：__）；

外伤史：□无□有（外伤部位：____，时间：__年，恢复情况：__）。

过敏史：

□无过敏史□有（过敏原：，过敏反应：）。

2.2个人史

生活习惯：

吸烟史：□无□有（吸烟年限：____年，每日____支，戒烟时间：____年）；

饮酒史：□无□有（饮酒种类：______，年限：____年，每日____ml，戒酒时间：____年）；

饮食偏好：□高油高盐□高纤维□辛辣刺激□规律清淡；

职业暴露：有无长期接触化学物质（如沥青、染料）、放射性物质：□有□无，接触时长：______；

婚育史（女性需补充）：

婚姻状况：□已婚□未婚□离异；生育情况：子女____人，有无孕期并发症：□有□无。

2.3家族史

一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）健康状况：

父亲：□健在□已故（死因：____，年龄：__岁）；是否患肿瘤：□是（类型：__）□否；

母亲：□健在□已故（死因：____，年龄：__岁）；是否患肿瘤：□是（类型：__）□否；

兄弟姐妹：共____人，是否患肿瘤/肠道疾病：□是（人数：__，疾病：____）□否；

有无家族遗传性疾病（如家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌）：□有□无，确诊成员：______。

三、体格检查

3.1一般检查

体温：____℃，脉搏：____次/分，呼吸：次/分，血压：/____mmHg；

意识状态：□清醒□嗜睡□昏迷；营养状况：□良好□中等□消瘦□恶病质；

皮肤黏膜：□正常□苍白（贫血貌）□黄染□皮疹；淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟）□未触及肿大□触及肿大（部位：______，大小：____cm×____cm，质地：软/硬，活动度：可/固定）。

3.2腹部检查

视诊：腹部□平坦□膨隆（对称/不对称）□凹陷，有无胃肠型及蠕动波：□有□无；

触诊：腹软/韧/硬，有无压痛（部位：______，程度：轻/中/重），有无反跳痛：□有□无；

腹部包块：□未触及□触及（部位：______，大小：____cm×____cm，质地：软/硬，活动度：可/固定，压痛：□有□无）；

肝脾：肝肋下□未触及□触及____cm，脾肋下□未触