肝硬化合并上消化道出血急救护理方案.docVIP

方案资料

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方案资料

肝硬化合并上消化道出血急救护理方案

一、护理目标

核心监测目标：实现出血急救全周期（出血发生-病情稳定）生命体征、出血情况监测全覆盖，休克预警信号（如血压下降、心率加快）识别准确率100%，急救措施启动时间≤5分钟，无因监测延误导致的失血性休克或死亡风险。

功能维持目标：通过规范急救，30分钟内控制活动性出血（如呕血停止、黑便次数减少）；2小时内生命体征稳定（血压≥90/60mmHg、心率60-100次/分、血氧饱和度≥95%）；24小时内血红蛋白下降幅度≤20g/L，无严重并发症（如肝性脑病、感染）。

康复促进目标：急救后72小时内患者可过渡到流质饮食；1周内出血相关症状（头晕、乏力）缓解；2周内胃镜检查明确出血病因（如食管胃底静脉曲张）并完成针对性治疗（如套扎术）；1个月内肝功能指标（白蛋白、胆红素）稳定，生活质量逐步恢复。

家属指导目标：家属掌握出血识别方法（如黑便、呕血特征）、急救配合要点（如体位协助、病史告知）及居家预防措施，协助急救配合度≥95%，能独立观察出血复发信号，及时反馈医护人员。

二、核心监测内容与频率

（一）基础监测与安全标准

监测项目与正常/异常标准

出血情况监测：正常（无呕血、黑便，大便潜血阴性）；异常（呕血（鲜红色/咖啡色）、黑便（柏油样、发亮），或排便次数增多（＞3次/日）、量增加，提示活动性出血）；

生命体征监测：正常（血压90-140/60-90mmHg、心率60-100次/分、体温36.0-37.2℃、血氧饱和度≥95%）；异常（血压＜90/60mmHg、心率＞100次/分（失血性休克前期），血压＜80/50mmHg、心率＞120次/分（休克期），提示循环衰竭）；

意识与循环监测：正常（意识清晰，皮肤温暖、无苍白，尿量≥30ml/h）；异常（嗜睡、烦躁（意识障碍），皮肤苍白、湿冷（末梢循环障碍），尿量＜20ml/h（肾灌注不足），提示休克进展）；

实验室指标监测：正常（血红蛋白≥110g/L（男）、≥100g/L（女），血小板≥100×10?/L，凝血酶原时间（PT）11-13秒）；异常（血红蛋白每小时下降≥10g/L，血小板＜50×10?/L，PT延长＞3秒，提示出血加重或凝血功能障碍）。

监测频率

急救期（出血发生-2小时内）：每5分钟监测1次血压、心率、血氧饱和度；每15分钟观察1次意识、出血情况（呕血/黑便）；每30分钟记录1次尿量；出血控制后每1小时复查1次血红蛋白；

病情稳定期（2-24小时）：每30分钟监测1次生命体征；每2小时观察1次出血情况；每4小时记录1次尿量；每6小时复查1次血常规、凝血功能；

恢复期（24-72小时）：每2小时监测1次生命体征；每4小时观察1次排便情况；每日复查1次血常规、肝功能；必要时每日监测1次血氨（防肝性脑病）。

（二）专项监测（针对高危人群）

老年患者（≥65岁）：每10分钟监测1次意识状态（避免休克致意识障碍漏判）；每30分钟监测1次心电图（防心律失常）；每2小时评估1次吞咽功能（防呕血误吸）；

伴肝性脑病史患者：每1小时监测1次意识（如时间定向、简单计算）；每6小时复查1次血氨；每24小时评估1次行为状态（防出血后氨吸收增加诱发脑病）；

肾功能不全患者：每30分钟记录1次尿量；每6小时复查1次肾功能（肌酐、尿素氮）；每12小时监测1次血钾（防输血/补液致高钾血症）。

三、针对性护理措施（按急救阶段分层）

（一）紧急急救期（出血发生-30分钟，控制出血与抗休克）

适用人群：肝硬化合并上消化道活动性出血（如呕血、大量黑便），伴或不伴休克前期症状的患者；

操作步骤：

体位与气道管理：①立即协助患者取平卧位，头偏向一侧（避免呕血误吸窒息），下肢抬高15-20°（增加回心血量，改善循环）；禁止随意搬动或让患者坐起（防血压骤降）；②清除口腔内呕吐物/血液，若出现呼吸困难、发绀，立即给予鼻导管吸氧（流量3-5L/min），必要时行气管插管（防窒息）；

快速建立通路与补液：①立即建立2条以上静脉通路（选用18-20G留置针，优先选择肘正中静脉），一条用于快速补液（如复方氯化钠、羟乙基淀粉），另一条用于给药（如止血药、抑酸药）；②补液原则：先晶体后胶体，休克前期患者初始30分钟内补液500-1000ml，休克期患者1小时内补液1000-1500ml，监测血压变化，避免补液过快致肺水肿（如呼吸急促、咳粉红色泡