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康复科病例规范书写与审核流程

一、康复科病例的规范书写：客观、准确、完整、及时

康复科病例的书写，除了遵循国家及医疗机构关于医疗文书书写的通用原则外，更应突出康复医学的专业特点，围绕患者的功能障碍、康复目标、治疗措施及功能恢复情况进行重点阐述。

（一）书写基本原则

1.客观性与真实性：病例记录必须基于患者的真实情况和医师的亲自诊疗，杜绝主观臆断和虚构信息。每一项数据、每一句描述都应有据可查。

2.准确性与规范性：医学术语使用准确，字迹（或电子录入）清晰易辨，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、歧义或不规范的简称、代号。

3.完整性与系统性：病例内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或转归），从功能评估到治疗实施，形成一个完整的诊疗链条。

4.及时性与动态性：各项记录应在规定时间内完成，尤其对于康复评定、重要治疗措施的实施和病情变化，需及时记录，体现患者功能状态的动态演变过程。

（二）核心内容与书写要点

1.入院记录：

*主诉：应围绕功能障碍的性质、部位、程度及持续时间进行描述，例如“因‘脑梗死’后左侧肢体活动不利伴言语不清X月余”。

*现病史：详细记录发病经过、诊治过程，重点描述与功能障碍相关的演变，以及既往接受过的康复治疗及其效果。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：按常规要求书写，注意记录可能影响康复进程或与当前功能障碍相关的疾病史、外伤史、职业史等。

*体格检查：除常规内科查体外，康复专科检查是核心，需详细记录：

*功能障碍检查：如意识、认知、言语、吞咽、平衡、步态、感觉、运动功能（肌力、肌张力、关节活动度）、反射、大小便功能等。

*疼痛评估：记录疼痛部位、性质、程度（如使用VAS评分）、诱发及缓解因素。

*辅助检查：整理入院前所做的有意义的检查结果，以及入院后计划进行的检查。

*初步诊断：包括主要疾病诊断和功能障碍诊断，例如“1.脑梗死恢复期；2.左侧肢体偏瘫；3.运动性失语；4.日常生活活动能力重度依赖”。

*康复评定：这是康复病例的灵魂。应明确记录评定日期、评定者、采用的评定量表（如肌力采用MMT分级，平衡采用Berg平衡量表，ADL采用Barthel指数等）及具体评分结果，客观反映患者当前的功能状态。

2.康复计划与目标：

*根据初步康复评定结果，制定个体化的康复目标（短期目标和长期目标），目标应具有可测量性和时间性。

*列出具体的康复治疗措施，如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、物理因子治疗、康复工程、心理治疗等，并注明治疗频率和疗程。

3.病程记录：

*首次病程记录：应突出康复科特点，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步康复评定结果、康复目标、康复计划及诊疗计划。

*日常病程记录：记录患者每日的功能变化、康复治疗的实施情况、治疗反应、并发症的预防与处理、病情讨论及上级医师查房意见。重点记录康复治疗的调整依据和患者功能改善情况。

*康复评定记录：定期（如每2周或每月）进行中期康复评定，记录与初期评定的对比，评估康复疗效，调整康复计划。出院前进行末期康复评定。

4.康复治疗记录：

*对各项康复治疗（如PT、OT、ST等）应有单独、详细的记录，包括治疗日期、治疗师、治疗项目、治疗参数、患者反应及下次治疗建议。

5.出院小结与康复建议：

*总结住院期间的康复治疗过程、主要功能改善情况、目前仍存在的功能障碍。

*提出详细的出院后康复建议，包括继续康复训练的方法、注意事项、复诊时间、家庭环境改造建议、辅助器具使用指导等。

二、康复科病例的审核流程：层层把关，确保质量

病例审核是保障病例书写质量的关键环节，通过系统化、常态化的审核，能够及时发现问题、纠正偏差，持续提升病例内涵质量。

（一）审核目的

1.确保病例书写符合国家及医疗机构的规范要求。

2.保证病例内容的真实性、准确性、完整性和逻辑性。

3.提升康复评定的规范性和康复计划的合理性。

4.促进医疗质量的持续改进，减少医疗风险。

（二）审核组织架构与职责分工

1.科室主任：对本科室病例质量负总责，定期组织病例质量分析与改进会议。

2.科室质控小组：由科室副主任、高年资医师及护士长组成，负责具体的病例质量检查、督导和培训工作。

3.主治医师/主管治疗师：负责对下级医师/治疗师书写的病例进行日常审核和修改。

4.住院医师/治疗师：对自己书写的病例进行自查自纠，确保初稿质量。

（三）审核流程

1.一级审核（医师/治疗师自查）：

*医师/治疗师在完成病例书写后，应立即进行自查，重点检查内容的完整性、数据的准确性、逻辑的严密性及格式的规范性。

2.二级审