住院患者擅自离院责任书.docx

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住院患者擅自离院责任书

为了维护医疗秩序，保障住院患者的医疗安全和合法权益，明确医院与患者及家属在患者擅自离院期间的责任和义务，根据相关法律法规和医疗管理规定，特制定本责任书。

一、患者及家属基本信息

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[具体年龄]

4.科室：[所在科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[住院号]

7.家属姓名：[家属姓名]

8.与患者关系：[具体关系]

9.家属联系电话：[电话号码]

二、患者病情及治疗情况

1.诊断结果

经医院检查诊断，患者目前患有[具体疾病名称]。相关诊断依据如下：[详细列出各项

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