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医保内部管理制度范文

为加强本单位医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保内部管理制度。

一、组织管理

1.成立医保管理领导小组

本单位成立以主要负责人为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责统筹协调本单位医保管理工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保管理中的重大问题，制定和调整医保管理工作计划和措施。

2.设立医保管理办公室

在医保管理领导小组下设立医保管理办公室，配备专职医保管理人员。医保管理办公室具体负责本单位医保政策的宣传、解释和培训工作；医保费用的审核、结算和统计分析工作；医保服务协议的签订、履行和监督工作；医保信息系统的维护和管理工作等。

3.明确各科室医保管理职责

各科室是医保管理的具体实施部门，负责本科室医保政策的落实和执行工作；医保费用的控制和管理工作；参保人员的服务和管理工作等。各科室负责人为本科室医保管理工作的第一责任人，要切实加强对本科室医保管理工作的领导和管理。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传内容

定期收集、整理国家和地方有关医保政策法规、医保服务协议等文件资料，编印医保宣传手册和资料，向参保人员和社会公众宣传医保政策、报销范围、报销流程等内容。在本单位显著位置设置医保政策宣传栏，及时更新医保政策信息。利用本单位网站、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读、医保服务动态等信息，提高参保人员对医保政策的知晓率。

2.培训计划

制定年度医保政策培训计划，定期组织全体职工参加医保政策培训。培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算办法、医保信息系统操作等。邀请医保部门专家或业务骨干来本单位进行医保政策专题讲座，提高职工对医保政策的理解和掌握程度。定期组织医保政策考试，检验职工对医保政策的学习效果，对考试成绩优秀的职工给予表彰和奖励，对考试不合格的职工进行补考和再培训。

三、医保费用管理

1.费用审核

建立医保费用审核制度，配备专职医保费用审核人员。审核人员要严格按照医保政策法规和医保服务协议的规定，对参保人员的医疗费用进行审核。审核内容包括医疗费用的合理性、合规性、准确性等。对不符合医保政策规定的医疗费用，要及时予以剔除，并向参保人员和科室进行解释说明。

2.费用结算

加强与医保部门的沟通协调，及时准确地向医保部门报送医保费用结算数据。严格按照医保部门规定的结算时间和结算方式，进行医保费用结算。对医保部门审核结算的医保费用，要及时进行核对和确认，对存在异议的费用，要及时与医保部门沟通协商解决。

3.费用控制

建立医保费用控制指标体系，将医保费用控制指标分解到各科室，并纳入科室绩效考核内容。加强对医保费用的动态监测和分析，定期对医保费用的支出情况进行统计分析，及时发现医保费用异常增长的原因和问题，并采取有效措施进行控制。加强对高值药品、高值耗材的使用管理，严格掌握使用指征，规范使用流程，降低医保费用支出。

四、医保服务管理

1.服务规范

加强对医务人员的职业道德教育和服务意识培训，提高医务人员的服务水平和服务质量。严格执行首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度等医疗核心制度，确保医疗服务质量和医疗安全。规范医疗服务行为，严格按照医保政策规定的诊疗项目、药品目录和服务设施标准为参保人员提供医疗服务，不得擅自扩大诊疗范围、提高收费标准。

2.就医引导

在本单位挂号处、收费处、药房等窗口部门设置医保政策咨询台，安排专人负责为参保人员提供医保政策咨询和就医引导服务。在本单位各科室显著位置张贴医保就医流程图和医保报销须知，方便参保人员了解医保就医流程和报销政策。加强对参保人员的健康教育和健康管理，为参保人员提供健康咨询、健康讲座、健康体检等服务，提高参保人员的健康意识和健康水平。

3.投诉处理

建立医保投诉处理机制，设立医保投诉电话和投诉信箱，及时受理参保人员的医保投诉和举报。对参保人员的医保投诉和举报，要认真进行调查核实，及时给予答复和处理。对经查实存在违规行为的科室和个人，要按照有关规定进行严肃处理，并将处理结果向参保人员反馈。

五、医保信息系统管理

1.系统建设

按照医保部门的要求，建设和完善本单位医保信息系统，确保医保信息系统与医保部门信息系统的互联互通和数据共享。加强医保信息系统的安全管理，建立健全医保信息系统安全管理制度，采取必要的安全技术措施，保障医保信息系统的安全稳定运行。

2.数据维护

安排专人负责医保信息系统的数据维护工作，及时准确地录入、更新参保人员的基本信息、医疗费用信息等数据。定期对医保信息系统的数据进行备份，防止数据丢失和损坏。加强对医保信息系统数据的质量控制，确保数据的准确性、完整性和及时性。

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