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全科医学科常见慢性病管理指南

汇报人：文小库

2025-11-06

06

多病共管策略

目录

01

慢性病管理总则

02

高血压规范管理

03

糖尿病全程管理

04

慢阻肺综合管理

05

冠心病风险管理

01

慢性病管理总则

定义与核心特征

长期持续性病程

慢性病是指病程持续3个月以上且难以彻底治愈的疾病，具有渐进性发展特征，需长期医疗干预和生活方式管理。

多系统受累特点

多数慢性病（如糖尿病、高血压）会引发心脑血管、肾脏等多器官并发症，需建立系统性监测机制。

生物-心理-社会医学模式

管理需兼顾生理指标控制、心理健康维护及社会支持网络构建，强调患者自我管理能力培养。

医疗资源高消耗性

慢性病占全球70%以上疾病负担，需通过分级诊疗和预防性干预降低急性发作导致的住院支出。

家庭医生主导制

由全科医生担任个案管理师，协调专科医生、护士、药师、营养师等组成MDT团队，实施连续性照护。

分级诊疗体系

建立社区首诊-双向转诊-急慢分治机制，基层医疗机构负责稳定期随访，三甲医院处理复杂并发症。

数字化协同平台

应用慢性病管理信息系统实现电子健康档案共享、远程会诊和用药提醒功能，提升团队协作效率。

社区资源整合

联合居委会、养老机构开展健康教育课程，引入社工提供心理疏导和家庭访视服务。

全科团队协作模式

根据Framingham评分等工具评估心血管风险等级，对高危患者强化血压/血糖控制目标（如糖尿病HbA1c7%）。

采用共享决策模型，结合患者文化程度、经济状况制定可执行的饮食运动计划，如限盐食谱个性化调整。

每3个月评估方案有效性，依据肾功能变化、药物不良反应等情况调整降压药种类和剂量。

对同时患高血压+COPD的患者，需平衡β受体阻滞剂使用与支气管痉挛风险，制定联合用药方案。

个体化方案制定原则

风险评估分层

患者参与式决策

动态调整机制

多病共管策略

02

高血压规范管理

分级筛查策略

高危人群重点筛查

针对年龄≥40岁、肥胖、长期高盐饮食、有家族史等高危因素人群，建议每半年进行一次血压测量，并结合血脂、血糖等指标综合评估心血管风险。

社区普遍筛查

在社区卫生服务中心设立常态化血压监测点，对18岁以上居民提供年度免费血压筛查，建立健康档案并追踪异常数据。

分级转诊机制

基层医疗机构发现血压≥160/100mmHg或合并靶器官损害的患者，需及时转诊至上级医院进行专科评估与干预。

优先推荐钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为初始治疗，根据患者合并症（如糖尿病、肾病）个体化选药。

阶梯用药原则

一线药物选择

单药控制不佳时，采用“A+C”（ACEI/ARB+CCB）或“A+D”（ACEI/ARB+利尿剂）联合方案，必要时增加β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。

联合用药策略

遵循小剂量起始、缓慢递增原则，定期评估肝肾功能及电解质水平，避免低血压或药物不良反应。

剂量调整与耐受性监测

初诊患者必查

对调整治疗方案或血压波动较大者，每3-6个月复查ABPM；稳定控制者每年至少1次，评估长期治疗效果。

治疗期定期复查

特殊人群加强监测

合并糖尿病、慢性肾病或妊娠期高血压患者，需缩短监测间隔至1-2个月，重点关注夜间血压负荷及靶器官保护效果。

新确诊高血压患者需完成24小时动态血压监测（ABPM），明确昼夜血压节律（如杓型/非杓型）及清晨血压峰值，指导用药时间调整。

动态血压监测频率

03

糖尿病全程管理

诊断标准分层

空腹血糖值达到或超过特定阈值，需结合糖化血红蛋白检测结果综合判断，排除应激性高血糖等干扰因素。

空腹血糖异常

通过标准葡萄糖负荷试验，观察两小时血糖水平，明确是否存在糖代谢紊乱，尤其适用于空腹血糖临界值患者。

对于典型糖尿病症状（如多饮、多尿、体重下降）患者，随机血糖值超过特定标准可直接支持诊断。

口服糖耐量试验异常

根据糖化血红蛋白百分比划分糖尿病前期与确诊糖尿病，需注意贫血、血红蛋白病变等因素对检测结果的影响。

糖化血红蛋白分层

01

02

04

03

随机血糖诊断

阶梯治疗路径

生活方式干预

包括个性化饮食方案（低碳水化合物、高纤维膳食）、规律运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）及体重管理（目标减重5%-10%）。

一线药物治疗

首选二甲双胍，需评估肾功能及胃肠道耐受性；若存在禁忌证，可考虑SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂。

二线联合用药

根据患者胰岛功能、合并症（如心血管疾病、肾病）选择GLP-1受体激动剂、胰岛素促泌剂或基础胰岛素。

个体化强化治疗

对于血糖控制不佳者，采用多药联合或胰岛素强化方案，结合动态血糖监测调整剂量。

每年评估血脂谱（LDL-C目标值＜2.6mmol/L）、颈动脉超声及踝肱指数（ABI），预防动脉粥样硬化。

大血管风险评估

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