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病例分析考试题库及答案

病例一：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病历摘要

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”就诊。15年来，患者每于冬季出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续约3-4个月，曾诊断“慢性支气管炎”，未规律治疗。3天前受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约100ml），转为黄脓痰，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛。既往吸烟30年，20支/日，已戒2年；否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg；神志清，端坐呼吸，口唇轻度发绀；桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱；双肺叩诊过清音，肺下界下移；双肺底可闻及细湿啰音，散在哮鸣音；心界缩小，心率102次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82%；胸片：双肺透亮度增高，肺纹理增多、紊乱，膈肌低平；动脉血气（未吸氧）：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能（稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%。

问题

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别？

3.简述急性加重期的治疗原则。

答案

1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级，急性加重期）、Ⅱ型呼吸衰竭。

诊断依据：①老年男性，长期吸烟史；②慢性咳嗽、咳痰15年，每年持续≥3个月，符合慢性支气管炎病史；③活动后气促进行性加重，肺功能提示FEV?/FVC＜70%（气流受限），FEV?占预计值45%（GOLD3级）；④本次因受凉急性加重，痰量增加、脓性痰，伴气促加重；⑤查体桶状胸、过清音、湿啰音及哮鸣音；⑥血气分析示低氧血症（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。

2.鉴别诊断：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），症状可自行或经治疗完全缓解；②支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管囊状或柱状扩张；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示心功能不全。

3.治疗原则：①控制感染：根据痰培养及药敏选择抗生素（如头孢三代、呼吸喹诺酮类）；②支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用茶碱类；③糖皮质激素：口服或静脉使用甲泼尼龙（40mg/d，疗程5-7天）；④氧疗：低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?88%-92%；⑤祛痰：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等；⑥病情严重者考虑无创正压通气（NIPPV），若无效则气管插管机械通气；⑦其他：维持水、电解质平衡，营养支持。

病例二：急性阑尾炎

病历摘要

患者女性，28岁，因“转移性右下腹痛18小时”入院。18小时前无诱因出现上腹部持续性隐痛，6小时后疼痛转移并固定于右下腹，伴恶心、呕吐胃内容物1次（非喷射性），无发热、腹泻。既往体健，月经规律（末次月经10天前）。查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，痛苦面容，蜷曲体位；腹平坦，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），肝脾肋下未及，Murphy征（-），结肠充气试验（+）；肠鸣音3次/分，无气过水声。辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L，N85%；腹部B超：右下腹可见一约4.5cm×2.0cm管状低回声结构，壁增厚（约0.4cm），周围见少量液性暗区，未见明显结石。

问题

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别？

3.简述治疗原则。

答案

1.初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

诊断依据：①青年女性，转移性右下腹痛典型病史；②右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）；③结肠充气试验阳性；④血常规白细胞及中性粒细胞比例升高；⑤B超提示阑尾肿胀、壁增厚伴周围渗出，符合化脓性改变。

2.鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，查体板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体；②右侧输尿管结石：突发右下腹绞痛，向会阴部放射，伴血尿，尿常规可见红细胞，B超或CT示输尿管走行区高密度影；③右侧输卵管妊娠破裂：有停经史（多＞35天），腹痛突发剧烈，伴阴道流血，血hCG阳性，妇科检查宫颈举痛，后穹窿穿刺抽出不凝血；④急