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2025年跨学科协作老年慢性病患者健康指导管理考核试卷及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.跨学科协作团队为老年慢性病患者制定健康管理计划时，核心决策依据应优先基于：

A.各专科指南的独立推荐

B.患者及照护者的主观意愿

C.老年综合评估（CGA）结果

D.医院绩效考核指标

2.针对合并高血压、2型糖尿病及轻度认知障碍的78岁患者，跨学科团队中负责评估日常用药潜在相互作用的角色是：

A.全科医生

B.临床药师

C.康复治疗师

D.心理治疗师

3.老年慢性病患者功能状态评估的关键指标不包括：

A.日常生活活动能力（ADL）评分

B.工具性日常生活活动能力（IADL）评分

C.握力测试值

D.空腹血糖水平

4.跨学科团队在社区开展老年慢性病健康指导时，需重点关注的“高风险场景”是：

A.患者参加社区文艺活动

B.冬季晨间户外锻炼

C.家庭聚餐时的饮食控制

D.定期门诊随访

5.针对存在跌倒高风险的老年患者，康复治疗师应优先干预的环节是：

A.调整降压药剂量以降低体位性低血压风险

B.指导使用四脚助行器并进行步态训练

C.建议家属安装卫生间扶手

D.评估患者视力及白内障手术必要性

6.老年慢性病患者营养管理中，跨学科团队需共同关注的核心指标是：

A.血清白蛋白水平

B.24小时尿蛋白定量

C.低密度脂蛋白胆固醇

D.糖化血红蛋白

7.跨学科沟通中，“SBAR沟通模式”的正确顺序是：

A.背景（Background）-现状（Situation）-评估（Assessment）-建议（Recommendation）

B.现状（Situation）-背景（Background）-评估（Assessment）-建议（Recommendation）

C.评估（Assessment）-现状（Situation）-背景（Background）-建议（Recommendation）

D.建议（Recommendation）-现状（Situation）-背景（Background）-评估（Assessment）

8.针对失能老年患者家庭照护者的支持干预中，跨学科团队应优先提供的培训内容是：

A.疾病病理生理学知识

B.紧急情况（如窒息、低血糖）处理技能

C.医疗费用报销流程

D.社区活动参与技巧

9.老年慢性病患者药物管理的“3R原则”是指：

A.减少（Reduce）、替换（Replace）、暂停（Withhold）

B.必要（Required）、合理（Rational）、安全（Safe）

C.审查（Review）、调整（Revise）、再评估（Reassess）

D.记录（Record）、核对（Recheck）、反馈（Report）

10.跨学科团队对老年慢性病患者进行健康结局评价时，最能反映生活质量的指标是：

A.年住院次数

B.EQ-5D-5L健康效用指数

C.血压控制达标率

D.药物依从性

二、简答题（每题6分，共30分）

1.简述跨学科团队在老年慢性病健康指导中“以患者为中心”的具体体现。

2.列举老年综合评估（CGA）的5项核心内容，并说明其对跨学科协作的意义。

3.针对合并抑郁症状的老年糖尿病患者，心理治疗师与内分泌医生应如何协作制定干预计划？

4.社区护士在跨学科团队中承担的“桥梁角色”包括哪些具体工作？

5.简述老年慢性病患者跌倒风险多因素干预的“3E策略”及其实施主体。

三、案例分析题（每题15分，共30分）

案例1：患者张奶奶，82岁，诊断为高血压（3级）、冠心病（PCI术后5年）、阿尔茨海默病（中度），独居，由女儿每周上门照护2次。近1月内发生2次跌倒（无骨折），血压波动在150-170/80-90mmHg，近期因忘记服药导致心绞痛发作1次。家庭用药包括：氨氯地平5mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、多奈哌齐5mgqn。

问题：

（1）跨学科团队需优先完成的3项评估是什么？

（2）针对跌倒与用药不依从问题，团队应提出哪些协作干预措施？

案例2：患者李爷爷，75岁，2型糖尿病（病程15年）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD2级）、慢性肾功能不全（CKD3期），BMI28.5kg/m2，日常活动后气促（mMRC2级），自述“不想运动，吃饭没胃口”，空腹血糖8.5-10.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血肌酐160μmol/L（基