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医院安全质量管理制度

为加强医院安全质量管理，确保医疗服务的安全性和有效性，保障患者、员工的生命财产安全，结合医院实际情况，特制定本制度。

医疗安全质量管理制度

医疗质量管理核心制度

严格执行首诊负责制度，第一位接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或转诊。

严格执行三级查房制度，住院医师每日至少查房2次，主治医师每日查房1次，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师每周查房1-2次。查房内容包括对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，检查病历书写质量，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、护理质量等。

严格执行会诊制度，按病情需要及时申请会诊。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊应邀医师必须在10分钟内到达。院外会诊需经科主任同意，医务科批准。

严格执行分级护理制度，根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护士应严格按照护理级别要求，密切观察患者病情变化，做好基础护理、专科护理和生活护理。

严格执行值班和交接班制度，各科室实行24小时值班制，值班医师应坚守岗位，履行职责。值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危、重、新入院及病情有变化的患者进行床头交接。

严格执行疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例、入院三天未确诊或治疗效果不佳的病例，应进行讨论。由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，提出解决办法。

严格执行死亡病例讨论制度，患者死亡后一周内，应召开死亡病例讨论会。由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科人员参加。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等。

严格执行术前讨论制度，对重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容包括诊断、手术适应症、手术方案、术中可能出现的困难及防范措施、术后观察及护理要求等。

严格执行查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对、饮食查对等。护士执行医嘱时要进行“三查七对”，输血时要严格核对患者姓名、血型、血袋号等信息，手术前要严格核对患者姓名、手术部位、手术方式等。

严格执行手术分级管理制度，根据手术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术，高年资住院医师可主持二级手术，主治医师可主持二级手术，在熟练掌握二级手术的基础上，可在上级医师指导下逐步开展三级手术，副主任医师可主持三级手术，在熟练掌握三级手术的基础上，可根据实际情况主持四级手术，主任医师可主持四级手术。

严格执行危急值报告制度，临床科室、检查科室应建立危急值报告流程。检查科室发现危急值后，应立即电话通知临床科室，并做好记录。临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应措施，并在病程记录中详细记录危急值项目、结果、报告时间、处理措施等。

医疗质量监督与评估

成立医院医疗质量管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能部门和临床科室负责人为成员。委员会负责制定医院医疗质量管理目标、计划和措施，定期对医疗质量进行检查、评估和分析。

医务科负责医疗质量管理的日常工作，定期组织医疗质量检查，包括病历质量检查、处方质量检查、医疗安全检查等。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。

各临床科室成立科室医疗质量管理小组，由科主任任组长，负责本科室的医疗质量管理工作。定期对本科室的医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，制定改进措施。

建立医疗质量评估指标体系，包括医疗效率指标（如平均住院日、床位周转率等）、医疗质量指标（如手术成功率、甲级愈合率等）、医疗安全指标（如医疗事故发生率、医院感染发生率等）。定期对各项指标进行统计分析，评估医疗质量状况。

医院感染管理制度

医院感染管理组织与职责

成立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能部门和临床科室负责人为成员。委员会负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，定期对医院感染管理工作进行检查、评估和指导。

设立医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。具体职责包括对医院感染病例进行监测、分析和反馈，对消毒灭菌效果进行监测，对医务人员进行医院感染知识培训等。

各临床科室设立医院感染管理小组，由